麻醉苏醒后，我发现病人合不拢嘴了！

图片来源 | 奈特人体解剖彩色图谱

手术室里，面罩加压吸氧以及气管插管的过程中，麻醉医生经常会沉浸于插管顺利的满足之中，但是待病人苏醒后却意外发现，怎么就“合不拢嘴”了呢？

保持淡定！生生死死的大场面都经历过了，这都是小场面，静下心来头脑风暴一下.....这不就是我们常常听说却不常见的颞下颌关节脱位！

麻醉操作确实会导致这一意外。当髁突脱出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至于不能自行回复原位者，称为颞下颌关节脱位。

颞下颌关节脱位并不可怕，可怕的是没有及时发现并进行正确处理。粗心漏诊会导致肌肉痉挛，增加复位难度，长久迁延更会导致陈旧性脱位，造成长期的不良影响。

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解剖学基础与脱位类型

解剖学基础

保持颞下颌关节稳定是由关节囊以及侧方韧带的加固来维持。髁突、关节窝、关节结节、颧弓、鳞鼓裂等解剖形态可影响髁突从关节窝脱出。

脱位类型

按部位分可分为单侧脱位和双侧脱位。按性质分可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位及侧方脱位，后三者多见于外力损伤时，可伴有髁突或下颌骨骨折以及颅脑损伤。后脱位髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位髁突进入颅中窝，内侧脱位髁突达关节窝的内侧，外侧脱位髁突移至关节窝的外侧。

按髁突与关节结节的位置关系分为髁突位于关节结节正下方，髁突位于关节结节顶端前方，髁突位于关节结节前上方。

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危险因素

大部分围术期下颌关节脱位发生在全麻诱导插管期间，但也有报道发生在拔管期间。

患者自身因素

（1）下颌关节脱位病史。

（2）颞下颌关节紊乱综合征。

（3）下颌后缩畸形。

（4）年老体弱者的关节退行性变或者韧带张力变弱等。

医源性因素

（1）全麻药或肌松药使下颌关节韧带松弛。

（2）过度张口。

（3）气管插管时过度提拉下颌。

（4）面罩给氧时过度上推下颌角。

（5）使用喉镜时动作粗暴等。

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临床表现与诊断

临床表现与诊断

在进行气管插管时、手术结束清醒拔管后、术后随访，麻醉医生都有机会及时发现是否出现了下颌骨脱位。

面罩给氧：麻醉医生若在面罩给氧时过度上推下颌角，给氧结束拿开面罩后可发现，随后张口度变大，下颌不能合拢。

置入喉镜时麻醉医生若在稍用力掰开患者下颌时，手部有突然落空感，随后张口度变大。

置入喉镜后，顺利插入气管导管，退出喉镜后发现张口度明显较诱导前增大，下颌不能合拢，不能咬合牙垫。

术毕清醒拔管后、术后随访时患者口呈半张状态，下颌前凸，吐字不清。

以上情况均可查体发现双侧耳屏前有凹陷，可确诊为下颌关节脱位。

鉴别脱位类型

麻醉医生还应该注意鉴别是双侧脱位还是单侧脱位。这两种脱位局部均可出现疼痛和压痛，但无明显肿胀。

双侧脱位

下颌下垂、前凸，半张口状态，口不能闭合亦不能再张大，呈僵硬状态。下齿列凸于上齿列之前方，语言不清晰，不能咀嚼，吞咽困难，流涎不止。咬肌痉挛、凸起，而颊呈扁平状，耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷，其前方可摸到一凸起的髁状突（下颌小头）。

单侧脱位

口半开较双侧脱位者小，嘴角歪斜，下颌偏向健侧，伤侧耳屏前方仍可触及一空虚的凹陷，颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突。

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治 疗

颞下颌关节脱位的复位手法很多，包括传统口内法，改良口内法，手腕转轴法，双手同侧法，Chen氏口外法，注射器法，Terai氏自我复位法，躺卧位法等。

选择最适合的复位方法需要考虑诸多因素: 脱位的类型、是否合并其他损伤、脱位的持续时间、患者的年龄、麻醉与否、术者对各种复位方法的掌握情况等。

术中治疗

术中发现下颌关节脱位时，在全麻肌松作用下一般可较好复位，麻醉医师可按照下颌关节复位术操作规程实施复位。

术中多采取“躺卧位法”：患者卧位，术者坐或站于患者头顶位，两拇指伸入患者口内置于下颌升支前缘，其余手指握住下颌体部下缘，复位时拇指作为支点，旋转手腕（图1）。

图片来源｜参考文献

术后治疗

患者清醒后下颌关节脱位的治疗则有一定难度，建议请口腔科医师协助。

术毕清醒患者因咀嚼肌张力较大难以复位时，不可强行复位，以免造成医源性损伤甚至骨折，此时可给予短效全麻药或镇静镇痛药进行复位。

关节复位后用绷带包扎固定数天并加强咬肌训练可预防再次脱位的发生。对于下颌关节脱位，强调及时发现并复位固定。

麻醉医生在术前访视签署麻醉同意书时，必须明确告知可能发生的情況及后果，麻醉操作中尽量规避能够导致颞下颌关节脱位的相关危险因素，务必做好术后随访，及时发现并处理。

参考文献

[1]董澍田, 吕坤. 急性非创伤性颞下颌关节脱位的手法复位治疗现状与发展[J]. 口腔医学, 2017, 37(03): 248-252.

[2]孙正清, 盖成林, 苏芳, 潘阳, 候才广. 全麻气管插管并发关节脱位临床分析[J]. 临床误诊误治, 2016, 29(03): 76-78.