椎管内麻醉

如今大型医院基本都走流程化，麻醉科为了增加周转率，手术麻醉几乎都是清一色的全麻。这样一来年轻一代的麻醉医生都习惯于全身麻醉，而椎管内麻醉等麻醉不可避免的被生疏了。本人在县级医院工作，每年手术量八千台左右，骨科的上肢我们还坚持神经阻滞麻醉，下肢椎管内麻醉和神经阻滞麻醉每样都不能少，肛肠我们坚持B超引导下骶管麻醉，产科不用说。

今天就先说一下椎管内麻醉，在我们基层医院，本人非常支持手术时间不是很长的下肢骨折病患常规椎管内麻醉手术，并且在手术结束后神经阻滞术后镇痛。一些不易摆体位的可以先神经阻滞再单一腰麻，甚至单一神经阻滞完成手术（神经阻滞几乎没有收入，特殊病人可以搞一下）。没有数据支持这样好不好，但病人满意，术后恢复良好，回病房管床医生觉得管理非常轻松，科室人员也觉得管理比较轻松就好。

产科麻醉以前为单一腰麻，现在几乎统一腰硬联合了。这样做大家都清楚：减少腰麻药的一次性注入量，腰麻效果欠缺可硬膜外补救，胎儿取出后硬膜外加入2-3mg吗啡可长时间术后镇痛，，，我们是贫困地区，很多产妇两百多块钱的镇痛泵都不愿意背，一支吗啡提前分开，可用于3-4个产妇术后镇痛。

其实今天想发帖是因为本人看到师弟师妹椎管内麻醉穿刺时间偏长，想分享一下自己的穿刺经验。谈穿刺脊柱的解剖图像必须掌握，定位是关键的一步，髂前上棘最低点平对腰3-4，但有些人没领略最低点这三个字，定位会偏向尾端。定点技巧还有很多，比如肉眼观察骶后棘至穿刺点的距离等。局麻可以顺便确定穿刺路径，进针点很多人往往会以自己摸到的正中点进针，其实这样很容易打偏，偏向病人侧卧位的上侧，进针点应在你摸到的正中点向床的方向移1cm左右甚至更多(侧卧位受重力的影响，脊柱会向下侧弯，骨盆大，体重大的人侧弯更明显），这就是很多人说的旁正中入路。这个入路成功率非常高，但有一个缺点就是棘间韧带不是擦边就是没经过，感觉到突破感就是硬膜外的可能性非常大，所以必须有突破感就必须停针（有的病人想象不到的浅），这时使用腰麻针探路（本人现在几乎不用负压试验，腰麻针可以定位硬膜外针的针尖在韧带内还是在硬膜外，并且可以测量硬膜外针尖到硬脊膜的距离，提前调整距离可以顺畅置硬膜外导管）。这个入路很少很少出现置管后导管有血的现象，但还是会遇到，调整导管位置后，只需要用剩下的利多冲一下管，固定好导管备用就行，往往过半小时再回抽就没有血了，这时候试验剂量还是需要给一下，备不时之需。椎管内麻醉熟练后，其实是非常快的，单一腰麻更快！和全麻插个管的时间是差不多。而一次性给药量的控制，生命体征的平稳是一定要重视的。