感染性休克患者麻醉管理
感染性休克患者麻醉
1. 病理生理
肠梗阻/感染休克----肠淤血===酸中毒/氧化应激/微循环障碍/能量代谢障碍---肠屏障损伤---细菌/内毒素移位---SIRS----MODS
感染性休克心血管系统改变：低血容量，血管扩张，心肌抑制
2. 麻醉需考虑的问题
2.1 术前评估---整体观念
手术风险评估--心脏功能评估---肺功能评估
2.2 麻醉方法选择：全麻
l 感染性休克患者，除创伤较小/浅表的清创引流术可在局麻或区域阻滞下进行，其他手术均选择全麻
l 椎管内麻醉使小动脉和小静脉扩张，静脉回流减少，心排量骤然下降，常导致难以纠正的低血压，同时感染性休克患者常合并凝血功能障碍，增加硬膜外血肿风险，所以现在已禁用。
2.3 麻醉管理要点
肠屏障的保护，感染性休克的处理，肺保护策略
3. 感染性休克
3.1 定义：
l 临床上有明确的感染
l 有SIRS存在
l 收缩压《90mmHg，或平均动脉压《70mmHg,或较原基础下降》40mmHg至少一小时，或血压依赖输液或药物维持
l 组织灌注不良的表现
l 符合以上三条，即可诊断
3.2 全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准
1) 感染：已证明或疑似的感染
2) 体温》38或体温《36
3) 心率》90次/分或大于同年龄的正常心率的2个标准差
4) 呼吸》20次/分或PaCO2<32mmHg
5) 血白细胞》12000/mm3或《4000/mm3
4. 感染性休克的处理
4.1 液体复苏：一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏，血乳酸》4mmol/l，是组织灌注不足的表现
4.2 液体复苏头6小时要达到以下目标：
l CVP: 8-12cmH2O
l MAP>65mmHg
l 尿量》0.5ml/kg/h
l SVO2>0.7
l 如果CVP达标，但氧饱和度不达标，输红细胞直到HCT>35%
4.3 液体首选：
l 晶体液+白蛋白，
l 建议不用羟乙基淀粉(因为乳酸钠零虽含有与血浆相近的电解质，但是为低渗液体，加重体液丢失,影响凝血，加重肾功能负担)
l 休克纠正前尽量不用含糖液体
l 初始液体复苏量》1000ml晶体液，至少在第4-6小时内补充30ml/kg 液体量
l 液体复苏中进行容量负荷试验，监测指标：脉压，动脉压，心率变化，SVV，CO
l 如果以血乳酸升高为足足低灌注的指标，应尽快恢复使血乳酸恢复至正常水平。如24小时不能降低，生存率《50%
4.4 血管收缩压
l 当恰当的补液试验仍不能提升血压时
l 在面临威胁生命的低血压时，允许在低容量尚未完全纠正的输液期间给与血管收缩药
l 首选：去甲肾上腺素（2mg配50ml生理盐水，5ml/小时静脉泵入）,以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）
l 对于给与足够液体复苏和大剂量常用血管收缩药后的顽固性休克，可用血管加压素（成人，0.01-0.04单位/min）
4.5 正性肌力药物的选择
l 多巴酚丁胺：对已接受足够液体复苏而心排出量仍低的病人，可以使用1-20ug/kg/min
l 合并低血压时，则联用血管收缩药（去甲）
l 洋地黄：可改善心衰症状，但不能提高生存率
l 利尿剂: 降低前负荷，改善胃肠道淤血，减轻呼吸困难
l 肾上腺素：以上药物无效时使用，不是首选
4.6 血制品
血红蛋白《70g/l，输注红细胞，维持红细胞水平70-90g/l
如凝血异常，但不准备有创操作，不建议输入新鲜冰冻血浆
不建议用抗凝血酶治疗感染性休克
当血小板《5-30*109 并存在出血风险时，可输入血小板
5.麻醉中管理：
5.1肠屏障保护
手术：解除肠梗阻，恢复肠道血流/清除感染灶
药物：抗感染/自由基清除/改善微循环
肢体远端缺血预处理
5.2肺保护性通气
小潮气量6-8ml/kg, 平台压《30cmH2O，最佳PEEP, 允许性高碳酸血症
5.3内稳态的维护
血气:调整内环境，调整电解质
5.4监测：
l 术前尽量建立动脉测压和中心静脉
l 动脉血压，心率，血气，氧饱和度，血糖，CVP
l 血糖，连续监测2次血糖》10mmol/l,使用胰岛素进行血糖控制，建议血糖控制在6-10mmol/l。术中持续监测，避免低血压造成严重伤害
5.5 低体温的危害：伤口愈合差，肺部感染，苏醒延迟，心脏事件，凝血异常，深静脉血栓
6. 术后管理：
l 呼吸支持
l 预防和控制呼吸道炎症急性发作
l 预防多器官功能不全
最后编辑于 2022-10-16 · 浏览 4553
