饱胃患者麻醉注意要点

1.     术前评估

饱胃患者+已预料困难气道-----清醒插管

饱胃患者+不是困难气道----清醒插管或快速顺序诱导插管，均可

饱胃患者气道管理终极目标：预防误吸

2.     误吸分类

误吸指口咽或胃内容物进入喉部或呼吸道。

反流：如果胃内容物仅反流，没有进入肺内，用吸痰管吸掉即可

误吸：胃内容物进入肺部，就可能有致命风险

3.     误吸生理机制

1)       生理机制有三个重要环节：食道下括约肌，食道上括约肌，保护性气道反应

2)       食道上下括约肌存在一定压力，如果胃内压力没有超过这个数值，可有效阻止胃内容物反流。

3)       保护性气道反应：指反流物涌入会厌时，会厌反射性地将气道盖住，避免发生误吸。大部分人存在保护性气道保护，误吸发生率很低。

4)       如果反流物量大，超过保护性气道反应限度导致误吸。或清醒插管时，使用局麻药和神经阻滞消除了保护性气道反应，引起误吸

基于以上分析，饱胃患者选择快速顺序诱导插管，可有效防治误吸

4.     误吸危险因素

患者因素：急诊，禁食时间不足，肠道梗阻，胃排空延长手术（外伤，糖尿病，颅压高，曾胃食道手术，病态肥胖）

手术因素：上消化道手术，截石位，头低位，腔镜手术，胆囊手术

麻醉因素：浅麻醉，声门上气道手术，正压通气，手术时间》2小时，困难气道

5.     禁食时间

超声评估胃内容物。

6.     快速顺序诱导方案

1)       概念

快速顺序诱导：快速注射已经计算好剂量的药物，不看患者反应，以最快速度使患者进入麻醉状态，然后迅速插管，打起气囊

2)       预吸氧；

快速顺序诱导前必须预习氧，提高耐缺氧时间

预吸氧：氧流量5l/min，患者以正常潮气量吸入纯氧3分钟，或8次/分深呼吸，即可达到预充氧合效果

头高位20-25度，可提高预充氧效果

高流量吸氧效果最好

3） 药物：丙泊酚，依托咪酯，咪唑安定，罗库溴铵，琥珀胆碱

琥珀胆碱：1mg/kg 单独使用

阿片类药物：经典快速顺序诱导，不用阿片药物。但近期研究表明，诱导前给予短效阿片药物（瑞芬太尼，阿芬太尼），可稳定血流动力学，改善插管条件，但不建议使用中长效舒芬太尼。

4） 快速顺序诱导方法：

方法一：不管患者意识是否消失，给予镇静药后复合肌松药，尽量缩短诱导时间。

方法二：先给镇静药，等患者意识小时后再给肌松药（较好选择）

5）正压通气

预习氧充足，不出现低氧，可以不正压通气

但出现低氧，又无法立即气管插管，可能因低氧危及患者，必须正压通气

轻柔正压通气，吸气压《20cmH20, 不会增加反流误吸风险。因此，必须做好面罩通气，避免其他进入胃内。

正确压迫环状软骨很重要

7.     诱导体位

头低足高位：容易反流，但减少误吸

头高足低位：防止反流，但一旦反流势必误吸

仰卧位：有助于快速插管，只要正确压迫环状软骨，较安全

三个体位各有优缺点

8.     气管导管置入封闭后，是否就安全

答案是否定。有研究，气管插管后，仍有反流。

提前置入胃管留置引流袋，及时吸引胃内容物；气管导管气囊打气；有套囊的食管插管可机械性阻塞呕吐通道

9.     发生误吸处理措施：

纠正低氧血症

解除气道痉挛

应用抗生素

监测：血流动力学监测，呼气末CO2

保持内环境稳定：水和电解质平衡，纠正酸中毒

必要时利尿药

激素使用和支气管冲洗，仍有争议

10. 小结

(一) 快速识别饱胃患者，可用超声进行鉴别，无法分辨，一律按饱胃处理

(二) 胃管吸引并留置引流袋

(三) 预吸氧，高流量吸氧

(四) 使用快速顺序诱导，快速输注丙泊酚，芬太尼类，肌松药（琥珀胆碱，罗库溴铵）

(五) 不要正压通气

(六) 正确实施环状软骨压迫

(七) 快速气管插管并打套囊

(八) 任何时间低氧都需要面罩通气，确保环状软骨压迫

(九) 插管期间保持头低位