13岁女性，主因发热1周伴意识丧失1天

患儿，女性，13岁。患儿因“发热1周，伴意识丧失1天”，被村卫生室怀疑诊为“病毒性脑炎”。患儿1周前因“感冒发烧”，在家喝白糖水降温无效，遂就诊于当地村诊所，给予葡萄糖盐水加青霉素滴注治疗，体温不降，并有纳差、恶心、呕吐，逐渐出现意识模糊，以至昏迷后方送入卫生院。

体格检查时见患儿明显消瘦，呈重度脱水貌，呼吸急促。血压80/40mmHg，心率152次/分，双肺可闻及散在干啰音。意识完全丧失，无颈项强直，无神经系统定位体征。追问病史，患儿母亲诉患儿近1个月来体重明显减轻，且有多尿、口渴和多饮等症状。用血糖仪测得指末毛细血管血糖为“H”，尿酮试纸测定结果为尿酮强阳性(++++)。随后的实验室检查结果显示:血糖 55.5mmol/L，血Na160mmol/L，血 K+ 4.5mmol/L，血Cl-96mmol/L。血常规: Hb 120g/L，WBC 13x10/L。肝肾功能正常。因当地条件限制无法进行血气分析。

第一，高血糖和酸中毒由于胰岛素确保和升血糖激素分泌增加，周围组织葡萄糖利用障碍。大量的脂肪酸在肝脏内氧化，分解产生大量的乙酰乙酸，β羟丁酸和丙酮。

第二严重的失水，高血糖引起的渗透性利尿，大量的酮体，经过肾脏和肺脏排出时带走大量的水分，蛋白质和脂肪分解加速大量的酸性代谢物排出，加重水分丢失。酸中毒引起的厌食，恶心，呕吐，导致水摄入不足和体液丢失，进一步加重失水。严重的患者可以引起低血压，低血容量休克。

第三电解质平衡的紊乱，渗透性利尿的同时导致体内的钾钠氯钙镁磷等离子大量丢失。

第四携氧系统失常，酸中毒的时候氧离曲线右移，氧与血红蛋白的亲和力降低，有利于向组织供氧。

第五周围循环衰竭和肾功能障碍，严重失水，血容量下降和酸中毒可以导致低血容量性休克和血压下降引起肾前性的氮质血症。

第六中枢神经功能障碍，严重的失水，循环障碍，渗透压升高和脑细胞缺氧等多种因素导致神经功能的障碍。导致患者出现不同程度的意识障碍，包括嗜睡，淡漠，反应迟钝，甚至昏迷。

这个患者年龄比较小，有明显体型消瘦，有明显的三多一少症状，酮症酸中毒引起的症状，严重的高血糖，血浆渗透压明显升高，所以诊断为1型糖尿病同时并发酮症酸中毒和高渗高糖状态。

糖尿病酮症酸中毒严重程度判断

患者转入内科病房，立即给予充分的补液（先用生理盐水，血糖下降到13.9毫摩尔每升以下时改为5%葡萄糖加胰岛素）和（小剂量常规胰岛素0.1单位每千克每小时，持续静脉滴注），所有的液体当中加入10%氯化钾，同时用抗生素治疗上呼吸道感染，经过三天的治疗患者神智逐渐清晰，一周之后患者症状明显好转。出院之后患者长期皮下胰岛素注射。