（文献翻译）外科上的一个新概念：后深间隙和坐骨直肠窝间隔

今天分享我们科医生去年翻译的文献。摘取其中重要的内容；其内容发表在聚焦DCR中。内容非常实用，解剖学的进步带动了外科手术理念的发展和变化。

全文以发表，并提供版权，我也是只能摘取内容分享，故各位老师，暂不要随意转载，谢谢合作。

关键词：坐骨直肠瘘;经括约肌瘘;骨盆直肠(肛提肌上)瘘;磁共振成像;骨盆解剖;肛瘘手术。

准确的了解肛肠周围的解剖和瘘管的播散途径，对成功治疗肛瘘是非常必要的。即使有些文章已经报道了瘘管的播散途径，但对瘘管解剖意义的解释大相径庭。

显露瘘管时先从内口找到原发病灶（瘘管）是非常重要的。在治疗后方来源复杂性肛瘘处理原发病灶时，我们起初是在直视下打开原发病灶作为常规手术步骤。然后，我们主要集中在原发瘘管和继发性瘘管上。这种手术方法能够让我们更精确的找到瘘管的播散途径。我们曾经进行了大量的这样手术，发现后方来源复杂性肛瘘播散途径与之前文献报道的不同。

磁共振成像(MRI)证实了我们对后方来源复杂瘘管解剖的评估一般是正确的。然而，我们的临床评估和MRI表现在确定瘘管路径方面存在很大的矛盾。

为了验证我们的解释和确定矛盾的来源，我们对盆腔区域的解剖进行了详细的尸检。在后方来源复杂性肛瘘中根据术中瘘管解剖、MRI表现和对盆腔解剖的观察我们提出了新的感染播散形式的概念。

病人和方法

320例患者(男性300例;平均年龄44岁(范围20-76岁)），首次手术时间在1995-2004年其间，术中证实为后方来源复杂性肛瘘。排除了炎症性肠病(Crohn病、溃疡性结肠炎)或肛管直肠癌患者。

手术方法

手术通常采用折刀位。皮肤切口在后正中线从肛门边缘延伸至尾骨后中线。外括约肌外做矢状切口。切口继续向头侧延长，直到可以直接看到原发病灶。切开病灶可见病灶腔内有坏死的肉芽组织。切除原发病灶外壁，暴露肉芽组织，接着可显露原发病灶。我们切除了瘢痕组织，随后找到继发性瘘管，然后找到原发瘘管。最后切断原发内口外侧的内括约肌，并完成后复杂行肛瘘的手术。

在手术记录中记录后方来源复杂性肛瘘的播散途径。记录的参数如下:（1）原发病灶的位置；（2）原发性内口的起源；（3）原发瘘管的播散形式；（4）继发瘘管的播散形式。根据继发性瘘管的播散形式对瘘管进行分类：局限于后深间隙(PDS)，播散至肛提肌下间隙(ILS)，播散至临床坐骨直肠间隙(CIS)，或ILS和CIS同时累及。通过门诊病历回顾性随访3年以上手术患者的肛瘘复发和其他症状等情况。

磁共振检查

30例患者术前行MRI检查，并与手术结果进行比较。运用1.5TMRI(Signa CV/NVTM, GE Yokogawa, Tokyo, Japan)检查，患者取平卧位。对于这些患者，在冠状位、轴状位和矢状位进行T1加权和T2加权自旋回声影像采集。接着静脉注射钆(0.2 ml/kg)后，T1加权自旋回声序列（有脂压信号和没有脂压信号)在同一平面获得。

尸体解剖

我们解剖的人体尸体是在完全知情同意的情况下捐献给解剖研究的。两具成年男性尸体的骨盆区域通过锯断腰骶连接处的脊柱和分离双髋关节而被整体移除。清理肛提肌上层和直肠。在骨盆内部附件中辨认出肛提肌和尾骨肌。然后，切除肛周皮肤暴露坐骨直肠窝内脂肪。用手指探查确定直肠周围间隙。就像手术中发现肛门后正中有病灶一样做正中矢状切口。我们在矢状面把骨盆分成了一半。对肛提肌、外括约肌路径和直肠周围间隙进行详细的研究。

结果

解剖和学术语

通过外科解剖研究、后方来源复杂性肛瘘MRI影像和盆腔解剖揭示了某些特征，这些特征无法用以前使用的解剖术语来解释。因此，以下术语重新详细的定义或描述。

坐骨直肠窝间隔

在坐骨直肠窝内，我们认为由结缔组织组成的隔膜，内有血管和神经，这种解剖结构以前没有报道过，因此我们将其命名为坐骨直肠窝间隔(SIF)。坐骨直肠窝间隔把坐骨直肠窝分成两部分：上部和下部。坐骨直肠窝间隔的隔膜以膜性结构延伸在肛管和阴部管之间(图.1A, 2, 3)。然而阴部内动脉、静脉和神经通过阴部管；直肠下血管和神经穿过管腔壁，并顺着隔膜进入直肠(图.2B)。在磁共振上显示坐骨直肠窝间隔位于坐骨直肠窝的膜性结构，并在其侧面附着阴部内血管。(Figs.4A, B).

肛提肌下间隙

肛提肌下间隙（ILS）是坐骨直肠窝的一部分，它位于肛提肌和 SIF之间(Figs.1A, 3)。在ILS的肛瘘称为肛提肌下肛瘘。

注：图1骨盆图。A冠状面：所述SIF是位于阴部管与肛管之间的膜。B矢状面：PDS的前界是内括约肌，而上界是耻骨直肠的下表面，下界是外括约肌深部的前表面，PD进入对侧的内括约肌。SIF =坐骨直肠窝间隔；ILS=肛提肌下间隙；CIS=临床坐骨直肠窝；PL=原发病灶（后深瘘管）；PD=原发性瘘管；1=肛提肌（髂尾肌)；2=肛提肌(耻骨直肠肌）；3=外括约肌深环；4=外括约肌浅环；5=外括约肌皮下部；6=闭孔内肌；7=肛提肌腱弓；8=阴部管；9=横隔；10=肛周间隙；11=骨盆直肠间隙（肛提肌上间隙）；12=肛提肌下肛瘘；13=坐骨直肠窝肛瘘；14=肛尾韧带。

临床坐骨直肠间隙

临床坐骨直肠间隙（CIS）是坐骨直肠窝的一部分并位于SIF下面(Figs.1A, 3). 位于CIS肛瘘称作坐骨直肠肛瘘。(Figs.1A, 3, 4B, E)。

后深间隙

术中瘘管解剖发现后方来源复杂性肛瘘的原发病灶通常位于相似的区域。从更广泛的意义上说，这个区域属于内外括约肌间间隙。由于累及肛管后区域肌肉的病变复杂，内外括约肌间隙的术语是模棱两可的。因此，我们重新定义了该区域为后深间隙(PDS)。PDS位于肛门中央区域的后部，周围被肌肉环绕。PDS前侧边界为内括约肌，上侧边界为耻骨直肠下表面，下面和侧面为外括约肌前表面。PDS前壁是内括约肌，上壁是耻骨直肠肌表面以下，下壁和侧壁是外括约肌前表面。因此，PDS位于肛门后区域的外括约肌深环的内侧。PDS由薄的、疏松的结缔组织组成。在正常情况下，它没有明显的空间。如果脓肿达到PDS间隙，间隙可以很容易地扩大，形成脓腔。在PDS两侧毗邻CIS和ILS，间隔外括约肌浅环和深环(图.1B，3)。肛瘘位于PDS被称为后方来源深部肛瘘。

注：图2.尸体骨盆的俯卧位。照片显示右侧坐骨直肠窝(作者解剖的)。

A.为用手将肛门移到左边，由于坐骨直肠脂肪组织较软且容易塌陷，直肠周围的间隙很容易通过影像学发现。坐骨直肠窝被SIF分成两部分；上部为ILS，下部为CIS。B.为部分切除了SIF的脂肪组织。有直肠下动脉、静脉和神经位于SIF间隔内，这些结构并穿透外括约肌。SIF =坐骨直肠窝间隔；ILS=肛提肌下间隙；CIS=临床坐骨直肠窝间隙；1=直肠下血管和神经；2=外括约肌。

肛提肌和外括约肌。提肛肌和尾骨肌在直肠周围结合紧密，两块肌肉没有薄弱处。在后中线，肛提肌并不附着在尾骨尖端，而是附着在尾骨或骶骨腹侧部分的中线。耻骨直肠肌像吊带从两侧包绕着直肠，它在直肠的后部分成为肌腱组织（图.1B）。外括约肌深环与耻骨直肠肌重叠，然而外括约肌浅环与外括约肌深环重叠。外括约肌深环呈环状，包绕着附着在直肠的部分SIF（图.1,3）。

外科手术和磁共振表现

后方来源复杂性肛瘘的原发病灶在大小、瘢痕形成程度和病变肉芽组织数量等方面存在差异。在311例（97%）中，我们不得不在一定程度上切开外括约肌深环，以达到原发病灶。因为这一发现提示原发病灶通常位于内外括约肌深环之间，即它位于PDS中，因此对位于PDS原发病灶的瘘管进行了以下研究。

在所有病例中原发内口均位于齿状线后中线。219例（96%)原发内口为肛腺隐窝，12例(4%）有深度肛裂，原发瘘管向PDS的顶端播散。在肛腺作为原发内口的大多数病例中，原发瘘管穿过对侧内括约肌(图.1B)。在以肛裂为原发内口的病例中，原发瘘管沿着内括约肌表面继续播散。

肛瘘局限于PDS的，播散到ILS、CIS的或ILS和ILS均累及的发病率分别为66（21%)、43(14%）、164（53%)和38例(12%)。一般来说，瘘管同时播散到ILS和CIS是有一种膜性结构位于两个路径之间，这种膜性结构假定为SIF。

在手术时原发病灶在PDS中始终能够辨认出来，而在MRI中能够显示出27例（90%）的原发病灶，从原发病灶到ILS或CIS只有在有足够MRI切片的情况下才能被分辨出来。被认为是SIF的膜性结构，在所有病例中均可辨别出来。

随访超过3年，205例后方来源复杂性肛瘘患者中仅有3例(1.5%)术后复发。没发现有显著的肛门畸形或括约肌损伤的迹象，如漏便。

后方来源复杂性肛瘘病理生理

根据我们的发现和术语，后方来源复杂性瘘管的病理生理可以描述如下：原发内口通常是位于齿状线后中线的肛腺。原发瘘管通过肛管或联合纵肌朝着PDS间隙的顶端播散，然后进入对侧或沿着内括约肌表面播散(图.1B，3)。最后在PDS间隙形成原发病灶。

注：图3.为后面观后方复杂性肛瘘的模型：肛提肌、外括约肌、肛周间隙。

A.右侧的SIF已被移除。坐骨直肠窝由SIF分为两部分；上部为ILS，下部为CIS。B.部分SIF和外括约肌深环已被移除，以便更直观的观察到后深肛瘘和肛提肌下瘘。CIS和ILS位于PDS的两侧，毗邻外部括约肌深部的表面。SIF=坐骨直肠窝间隔；ILS=肛提肌下间隙；CIS=临床坐骨直肠窝间隙；PL=原发病灶（后深肛瘘）；PD=原发性瘘管；1=肛提肌（髂尾肌）；2=肛提肌(耻骨直肠肌）；3=外括约肌深环；4=外括约肌浅环；5=外括约肌皮下部；6=坐骨直肠窝肛瘘；7=肛提肌下肛瘘。

PDS通过每侧外括约肌的浅环和深环分别与 ILS和CIS相毗邻(图.3)。有直肠下动脉、静脉和神经沿着SIF走行，于后外侧进入直肠。因为这些血管和神经穿透外括约肌(图.2)，该区域组织在一定程度上比较疏松，所以这个区域可以作为从PDS到CIS或ILS的通道。

由于SIF将CIS和ILS分隔开，如果脓肿在PDS相对较浅的位置穿破外括约肌，则它将会到达CIS。如果脓肿在PDS较深的位置穿破外括约肌，则它将到达ILS(图.3)。

在肛提肌下肛瘘中，因为继发性瘘管从PDS间隙向前上方播散的，它不会穿透SIF，所以不会在臀部皮肤上形成继发性瘘口。然而，在坐骨直肠型肛瘘中，继发性瘘管形水平播散形成盲端，或者向皮肤方向播散，穿破横隔，在臀部皮肤上形成继发性瘘口。

讨论

之前已报道了后方来源复杂性肛瘘的几种播散形式，比如坐骨直肠型肛瘘或骨盆直肠型肛瘘。Courtney^[1,2]提出了以下描述。感染始发于肛门后的某一个肛腺，并沿联合纵肌播散到后方肛提肌间隙。这种感染被称为后肛提肌间隙，但更多的情况下，同时伴发直肠后间隙或一种骨盆直肠间隙脓肿。“后括约肌下间隙”（Courtney间隙）前面是外括约肌深环的后表面，上面是尾骨中缝的下表面，下面是外括约肌浅环(根据Courtney的说法，它是外括约肌深环与皮肤相连的一部分)，其通过脂肪组织与两侧的坐骨直肠窝相连。通过这个间隙，瘘管播散到坐骨直肠窝，从而形成坐骨直肠型肛瘘。

Hanley等人^[3,4]提出了以下描述， 位于后正中齿状线的肛腺感染穿透内括约肌，脓肿更进一步通过联合纵肌播散到肛管后上间隙，通过上方或下方至外括约肌的深部。由于两边坐骨直肠间隙都通过外括约肌浅环表面的上方与肛管后上间隙(Courtneys间隙)相通，脓液将通过阻力最小的平面播散到一侧或两侧的坐骨直肠间隙。

注：图4.后方来源复杂性肛瘘的MRI。(A)左侧的肛提肌下肛瘘（病例1）。为冠状位增强T1加权像磁共振成像，左侧的肛提肌下瘘位于SIF和肛提肌之间。(B)坐骨直肠窝瘘（病例2）。为冠状位增强脂压信号T1加权像磁共振成像，SIF及右侧坐骨直肠窝可见。冠状位有助于区分肛提肌下肛瘘和坐骨直肠窝肛瘘。C-E.后深肛瘘（病例2）。(C)矢状位。(D)轴状位。(E)冠状位。PDS位于肛门后中央区域。PDS的前界是内括约肌，上界是耻骨直肠肌的下表面，下界和外侧界是外括约肌的前表面。

Parks等人^[5]描述了原发病变的瘘管存在于括约肌间平面，并穿透外括约肌到坐骨直肠窝。高位经括约肌型肛瘘开始于后正中齿状线的括约肌间平面，然后在同一平面向上播散到达耻骨直肠肌水平以上。瘘管越过耻骨直肠肌顶端的侧方，在耻骨直肠和提肛肌之间向下播散，然后进入坐骨直肠窝。因此，研究人员对坐骨直肠型肛瘘或骨盆直肠型肛瘘的播散形式的描述有所不同。

注：ILS = 肛提肌下间隙; CIS = 临床坐骨直肠窝间隙。

根据继发性瘘管的播散形式对后方复杂性肛瘘进行分类。

在日本， Hanley和Parks的坐骨直肠型肛瘘或盆腔直肠型肛瘘的播散理论被普遍接受。^[6-8]根治性后方来源复杂性肛瘘手术一般采用改良Hanleys方法,^[3-4]用一个探针插入后方肛腺到原发病灶，从而暴露出原发病灶。^[6-8]

我们的手术不同于传统的方法，因为我们首先找到原发病灶位置，并在直视下暴露出原发病灶。这种手术方法使我们能够精确地识别后方来源复杂性肛瘘的播散途径。我们进行了大量的此类手术，发现坐骨直肠型肛瘘的原发病灶通常位于PDS中，继发性瘘管源自于后方深部肛瘘。此外，大多数后方复杂性肛瘘以后方深部肛瘘作为原发病灶。就之前提到的，Courtneys间隙位于外括约肌深环的外面，而PDS位于外括约肌深环的内侧。Courtney本人并没有定义Courtney间隙。用几个术语用来描述这个空间：后括约肌下间隙，^[2]肛管后上间隙，^[3]肛管后间隙，^[3]肛管后深间隙，^[4]以及括约肌下间隙或括约肌后间隙。^[9]值得注意的是，Courtneys间隙和PDS是不同的。

最近，MRI检查经常运用于复杂肛瘘中。在通过影像学检查和术中观察证实为盆腔直肠型肛瘘的患者中，MRI已经提示瘘管几乎总是位于肛提肌下。这一观察表明，我们对后方复杂性肛瘘所临床理解的和MRI表现之间存在严重的不相符。通过对两具尸体的盆腔区域进行解剖，验证了我们的发现，并解决这一分歧。我们发现坐骨直肠间隙被SIF分为ILS和CIS间隙。用传统方法诊断的所谓的盆腔直肠型肛瘘实际上是一个肛提肌下肛瘘。换句话说，除了SIF，坐骨直肠窝脂肪组织中没有任何结构。这些观察使我们相信MRI上看到的坐骨直肠窝内的膜性结构实际上是SIF。

而且，直肠下血管和神经穿透的外括约肌区域变得疏松。我们推测穿透区域作为PDS到ILS和CIS的途径。事实上，在对后方复杂瘘管进行根治性手术时，我们经常在瘢痕处遇到增厚的动脉，由PDS到ILS或CIS，这个动脉被认为是直肠下动脉的分支。通过这个观察正式了这一假设，即这些疏松组织区域作为继发性瘘管播散的途径。

PDS的上界是耻骨直肠肌的下表面，我们触诊所了解到的耻骨直肠肌为薄而硬化的瘢痕。我们确定后深肛瘘的上方非常靠近直肠壁。我们的解剖研究表明，耻骨直肠肌在直肠后部变为肌腱组织，这与我们的影像学发现是一致的。此外，解剖研究表明，外括约肌深环与耻骨直肠肌重叠，外括约肌浅环和外括约肌深部相互重叠。因为这些研究的结果不符合以前接受的肛门后区域模型，^[1,4,9]我们研制出了一个新的模型(图.1B)。

在我们的解剖研究中发现肛提肌和尾骨肌紧密附着在直肠周围。由于肛周脓肿容易播撒到阻力低的间隙，所以播散至疏松的肛提肌下间隙而不是向上穿透肛提肌播散到盆腔直肠间隙，这样是合理的。我们同意由阑尾炎、输卵管炎、憩室病、炎症性肠病或盆腔肿瘤导致的肛提肌上脓肿可以向腹膜后扩散的发病机制的可能性。^[11]在现实中，脓肿或肛瘘管可播散到肛提肌上也是普遍认可的。根据MRI显示，大多数肛瘘是在内外括约肌之间的平面播散的，^[10,12]我们把这个病灶归类为高位的括约肌间脓肿或瘘。

我们根治性后方复杂性肛瘘手术的复发率为1.5%。这一复发率被认为低于大多数其他文献报道的发生率。我们推测运用我们的后方复杂肛瘘播散途径的理念后，也许会更完美的显露或切除整个瘘管，可能会提高手术成功率。

结论

本文介绍新了后深间隙、坐骨直肠窝隔、肛提肌下间隙和临床坐骨直肠间隙新的概念。而且，对后方复杂性肛瘘的病理生理学进行了描述。认识PDS、SIF、ILS和CIS可能对手术有效治疗后方复杂性肛瘘至关重要。

致谢

作者感谢日本国防医学院解剖系KobayashiYasushi 教授和Tamai Toru教授对尸体的解剖。