腹腔粘连外科治疗的理论探索

腹腔粘连是腹膜间异常的纤维连接，由腹腔的创伤、感染、炎症、缺血、肿瘤等引发，也和遗传素质相关。腹部术后的腹腔粘连最为常见的，形成原因和机制很复杂，创伤、缺血是诱发粘连最重要的因素。术后粘连常发生在组织受挤压缝合或结扎的部位。炎症刺激也是粘连形成的另一诱因，腹腔异物、细菌感染均可导致炎症反应，进而引发粘连。

目前粘连认为是和腹膜创伤愈合过程密不可分的病理反应过程，创伤程度越重，形成的粘连越广泛且严重。术后腹腔粘连可引起机械性小肠梗阻、慢性腹痛、继发性不孕症和增加腹部再次手术困难四类不良事件。其中粘连性肠梗阻的问题最为突出，它不仅是最常见的机械性肠梗阻类型，而且诊疗上存在许多难题，缺乏行之有效的解决办法。

腹腔粘连的形态确诊，只能由腹腔镜检或剖腹探查的直视检查完成，常规的影像检查多无所发现。粘连性肠梗阻，依据急性期梗阻点肠管的形态特征，做出粗略的臆测性推断。只有少数粘连性肠梗阻病例会转变为凶险的绞窄性肠梗阻，不在本文讨论之列。大多数的粘连性肠梗阻，非手术的保守治疗可获得梗阻症状的自行缓解。但粘连引发梗阻的致病机制未除，肠道传输能力受限，患者可视作体形功能正常的特殊型残障人，饮食量一旦超负荷，且有适当的诱因参与，就会时不时梗阻发作。复发性肠梗阻无可避免的轮回，严重影响患者的生存质量和健康。

手术松解腹腔粘连，消除粘连引发梗阻的致病机制，是粘连性肠梗阻治疗最根本的出路。然而手术本身是有创的侵袭性操作，存在腹膜创伤引发再粘连的治疗悖论。开放性粘连松解术，往往收获有违初心的反向结果，术后再粘连司空见惯，甚至更加严重。重回原点的临床无用功，严重抑制了粘连性肠梗阻外科治疗的积极性，保守治疗能对付就决不手术的实用惯例，成为临床默认的潜规则。而不得已进行的粘连松解手术，被再粘连难题逼得走投无路的外科医师，甚至设计出“小肠排列术”，在粘连松解完毕，人为限定小肠的排列方式，希冀术后粘连按术者的主观意愿生成。以人设的粘连来规避术后肠梗阻的发生，纯属一厢情愿。这是腹腔粘连防治学术领域的“亡国投降论"，尽管理论丰满，现实依旧骨感残酷。粘连性肠梗阻诊疗成为现代医学难以奈何的顽疾陷阱，由来已久。

腹腔镜手术为代表的腹部微创外科兴起，为粘连性肠梗阻的外科治疗，提供了新的认识和实践机遇。相较同类型的开腹术式，腹腔镜手术术后再粘连的概率明显降低。尝试性的粘连性肠梗阻腹腔镜手术治疗，已有相当数量微创效果完美的临床案例。然而粘连松解手术悖论，“术后再粘连”的阴霾，仍是约束粘连性肠梗阻外科治疗实践的紧箍咒。乘着微创外科的东风，充分审视思考腹腔粘连形成理论，根据现有的事实和资料，剖析总结腹腔镜粘连松解术和开腹手术实践案例中疗效差异的相关因素，辨析其中的核心和要义，进行理论性概括，形成全新的理念或假说，作出临床工作的预见或预判，促成腹腔粘连手术治疗悖论的破解，指导临床疗效提高，焕发腹腔粘连外科治疗的积极性，是时代的召唤和期许，腹外科工作者当仁不让的奋斗目标。

腹腔粘连的发生机制和过程，类同于体表创伤的炎症修复过程。然而其参与腹膜创伤愈合过程的角色和定位，文献论著语焉不详，缺乏清晰的阐述。体表皮肤和腹腔腹膜有共同的体腔表层组织发生学基础，上皮组织形成皮肤或包膜(腹膜)这样光滑韧实的保护层，全面覆盖深层组织，并具有强悍的创伤自愈修复能力。二者创伤愈合形式稍有差别，体表皮肤创伤的愈合反应是从创缘周边向创腔中心的平面推进，而密闭体腔的腹膜创伤，不仅有循器官解剖结构的创缘向创心的平面推进愈合，还有邻近腹膜炎性粘连的立体修复机制。大网膜、肠管及系膜等组成的可移动脏器和组织，以腹膜粘连的形式，发挥空间立体修复的特殊效能，堪称“腹腔卫士”。粘连使组织或器官覆盖腹膜创面，迅速建立起非解剖结构径路的血供营养通路，帮助腹膜创伤修复的快速完成。粘连是腹膜创伤引发的反应性建构，提供有别于生理解剖结构的额外血供循环通路，为腹膜创面的快速一体修复，提供必要的结构基础。

腹膜创伤的严重性是粘连形成的独立影响因素，粘连形成的范围、强度和创伤严重程度呈正向相关，创伤修复完毕后，粘连的富血供状态失去了存在意义，纤维组织逐渐吸收萎缩，退化成乏血供的瘢痕，契合机体康复的免疫自稳机制。循器官解剖结构表层推进的平面愈合，或将达成丝滑平顺的腹膜复原。而纤维组织的粘连渐成乏血供的挛缩瘢痕，可引发粘连组织器官的纠结，移动形变能力降低，造成腹膜腔内异常构变。这些继发改变，或将成为粘连性肠梗阻发生的病理基础。腹膜创伤粘连修复理论，解释了粘连作为腹膜修复机制的重要参与者，在腹膜创伤愈合过程的作用和角色担当。该理论的阐述，涵盖兼容了腹腔感染、炎症、异物、缺血、肿瘤等因素所致的粘连病理过程，和传统学术观点并行不悖。

依据腹膜创伤粘连修复理论，重新审视各类腹腔手术粘连的发生差异，考据粘连发生的部位和形成机制，梳理术后再粘连发生类型，有助于找寻粘连手术悖论的可能突破环节。开腹手术的入路，其切口选择原则是最为接近病灶，提供足量便利处置的操作空间。开腹手术不仅有切口相关的腹膜壁层创伤，还有脏器切除涉及的腹膜脏层创伤，两类腹膜创伤彼此紧邻相对，故而术后粘连发生率高，切口下的腹壁粘连最为常见，且多伴有区域性的脏性粘连。有如阑尾手术和妇科手术切口位置低，小肠、大网膜重力悬坠于伤口处，最易与腹壁切口创面发生粘连。腹腔镜手术腹壁穿刺孔的腹膜创伤小，镜下操作讲究操作距离，穿刺孔部位较少对应腹腔术区，若非腹内组织嵌入穿刺孔，腹壁粘连发生的现象相对少见，仅有术后单纯的脏性粘连发生。故而腹腔镜术后粘连较同类开放性手术显著降低。

开放性的腹腔粘连松解手术，手术原则和其它腹部手术几无差异。操作过程中腹腔脏器长时间开放暴露、手法拉拽，纱布摩擦，及微细异物存留，都是术后腹膜粘连发生的关联因素，术后再发粘连率居高不下，是其手术性质所决定。反观腹腔镜下粘连松解术，无需腹壁切开，原初手术创伤修复遗留的腹膜粘连，其松解操作若做到仅限于乏血供组织的切开分离，其创伤程度将显著低于常规手术的正常腹膜切开，或仅需非粘连的平面修复即可愈合。组织器官保持封闭湿润状态，尽可能地降低有限范围内粘连松解造成的生理干扰，达成创伤炎症反应总量的有效控制，就可避开术后再粘连的陷阱。保全腹壁的完整性不受破坏，成就术后快速康复的结构基础，从而辟就粘连外科治疗的可行希望之路。

粘连组织的炎症时相和状态，反映了粘连的稳定性和成熟度，同样是决定粘连松解手术创伤愈合反应的重要因素。依据粘连剥离创面的渗血渗液情况，可将粘连分为干性粘连、湿性粘连和半干湿粘连。成孰稳定甚至瘢痕化的乏血供粘连体，属于干性粘连，附着力强，粘连的界限和层次较为分明，钝性剥离易造成正常组织撕裂，然而锐性切割创伤反应最轻，依粘连层次剥离，复现粘连脏器原有解剖结构，手术目标易于达成。因此近期手术形成的粘连，原则上不适宜作松解术。

在急性肠梗阻期实施的腹腔镜下粘连松解术，由于梗阻肠管膨张，缺乏安全的操作空间，甚至根本无法完成手术的基本任务。检查诊断技术的制约，腹腔粘连的部位、形态、范围、结构等基本信息，术前难以掌握，使手术决策有较大的盲目性，梗阻肠管组织朽糟脆弱，极易发生肠壁撕裂、穿孔等操作意外，而粘连组织也常合并有较重的炎性反应。粘连性肠梗阻急性期的腹腔镜松解术，虽有不少成功案例，总体来说是具有较大风险和挑战的手术。要实现腹腔粘连微创治疗的目标，变革举措是治疗窗口的前移，不治已病治未病，在非梗阻状态的静息期，择期进行腹腔镜下的粘连松解术。此时患者全身状况好，耐受麻醉、手术创伤的能力有保证。镜下气腹空间广阔，探查空虚萎陷的肠襻何处发生粘连，当无所碍。正常萎陷的肠襻，能较好地经受手术操作的拉扯暴力。粘连境界清晰，剥离层次分明，大大减少误操作的风险，粘连层面的精准剥离，炎症创伤反应轻，就能综合现有技术条件的极致应用，求取粘连松解任务的完成。

择期手术扬长避短，避实就虚，优越性显而易见，操作的风险和难度显著降低，是解决粘连外科治疗难题的理想选择。然而临床开展甚少，其症结在于诊疗实践中二者的工作背景、目的和期望值存在显著差异。梗阻期腹腔镜粘连松解术，以中转开放手术为后援补救措施，有解除当下梗阻的具体任务，以近期恢复胃肠道功能为目标。择期手术患者饮食本就正常，并无肠道梗阻需要解除，其操作去除致病性粘连的同时，还力求避免创伤性过量，从而降低术后再粘连风险，实现粘连性肠梗阻彻底治愈的目标任务。粘连具体信息掌握缺失的现状不改变，手术证据基础未夯实，推测性臆诊的缺陷就会高光放大。腹腔粘连的范围和难度一旦超出腹腔镜手术胜任之所，风险便难以掌控。择期手术初心满满，依旧以开放性手术结局收场，目标任务难以完成，徒添创伤，医患失谐，情何以堪。

择期腹腔镜粘连松解术有预见性地高效安全实施，掌握腹腔粘连基本信息，实现术前腹腔粘连精准诊断是问题的关键。简便微创的气腹CT腹膜腔三维成像技术的出现，及时地弥补了腹腔粘连检查诊断的短板，为腹腔粘连的外科手术治疗插上了腾飞的翅膀。人工气腹将萎陷的理论意义的腹膜腔，膨张成气腔实体，相互紧贴的腹腔脏器及其之间连接结构(包括粘连)，在气腹空间得以展开呈现。CT的容积再现(volume render，VR)程序，将观察容积(气腹空间)中所有体素重新整合，如乐高积木组合的三维成像，投影屏幕实现腹膜腔高精度高清晰度的仿真影像。腹膜腔形态如同亲见，粘连直视无碍，相关信息一目了然。而平卧、左右侧卧和俯卧位的多体位扫描，不同体位腹腔脏器的重力位移，引发气腹空间的形态变更，腹膜腔三维成像提供的腹膜腔形态信息，较常规的腹腔镜检更丰富全面。在复发性肠梗阻患者中，选择局限性腹腔粘连的适宜病例，实施腹腔镜粘连松解术的临床微创诊疗运行模式，对粘连成熟度业已稳定的干性粘连进行外科干预，已取得相当的成功。腹腔粘连形态的直视检诊，奠定了手术精准设计的基础。预判手术工作量和难度，选择最佳的手术路径和操作预案，减少非必要的操作创伤，成为可实现的事实。

腹腔粘连防治有效性评价终点的设置，同样是临床探索的重要内容，它应是客观、可操作的重复性测量技术或手段。临床终点的评价体系，或采用不良事件反应率，或采用有临床意义的终点进行评价，有如术后肠梗阻的发生率和术后宫内妊娠的发生率。腹腔粘连的临床终点评价体系研究周期长，影响评价因素多，关门时间设定争议大，操作层面难度高。而以腹膜粘连为观察对象的临床评价体系，依据腹腔镜下脏器粘连的数量或粘连率、粘连范围和粘连程度等内容进行量化评分，更加直观具体。其缺点为技术手段的创伤成本过高，近乎镜花水月，且需多次观察，且其临床相关性需要反复评价。气腹CT腹膜腔三维成像，可替代腹腔镜检，用作腹腔粘连防治有效性评价的便利工具，有操作简便，安全度高，可自由复检的优点，将极大地推动术后腹腔粘连的相关研究。

依据腹腔粘连形成理论，指导粘连松解术创伤性关联因素的最优化配置，将腹腔镜手术的微创特性极致发挥，以此既完成腹腔致病性粘连的分离松解，又最大限度地降低腹膜的创伤反应，提高腹腔粘连手术的疗效。通过不断地实践探索，修正校验该理论的正确性。令人退避三舍的腹腔粘连外科临床已展现出光明的前景，昔日无人问津的垃圾活，必将发展成热络的朝阳产业。