酒精使用所致精神障碍的诊治（笔记整理）

【酒精对脑的影响】

额叶：

急性：判断受损，冲动性决策，攻击行为，语言不清、不连贯，情绪释放。

慢性：智能障碍，人格改变，反社会行为。

顶叶：人格解体，现实解体，空间判断失误。

颞叶：记忆、听力、语言(干扰记忆储存)。

海马：慢性营养缺乏，尤其是维生素B1、B6、B12，导致韦尼克脑病，科萨科夫综合征。

机制：

激动GABA(γ氨基丁酸)受体，抑制NMDA(N-甲基-D-天东氨酸)受体，产生抑制作用。表现镇静，抗焦虑，催眠，麻醉。

易化5-HT3受体，促进中脑边缘系统DA释放；促进DA释放。表现犒赏，快感。

【病史采集】

▪何时何因开始饮酒？(与情绪相关？助眠？)

▪当时的饮酒量，频率，饮酒后症状；目前的饮酒量，频率，饮酒后症状。(起初对酒的耐受性增加，对苯二氮卓类药物的耐受性增加；逐渐因肝功能受损，对酒的耐受性减少)

▪饮酒模式改变？(晨饮，不适宜场合饮酒。)

▪渴求？为了饮酒不顾一切？偷饮？不能控制饮酒的量？

▪停饮？多次戒酒失败？出现过戒断症状？(戒断症状：震颤，初细颤，后为粗颤；恶心；干呕；出汗；情绪不稳，烦躁，焦虑，抑郁。以上症状饮酒后可缓解。)

▪对其他事情的兴趣减退，在饮酒中的时间增加，社会功能受损。

▪末次饮酒情况，时间，量。

既往史着重询问以下躯体疾病史(饮酒会诱发、加重)

▪消化不良，食欲不佳，贫血，胃炎，食管炎。

▪脂肪肝，肝炎，肝硬化。

▪胰腺炎

▪冠心病，心功能不全，心率不齐，高血压。

▪近记忆障碍

科萨科夫综合征(记忆障碍，虚构，定向障碍)

韦尼克脑病(缺乏维生素B1，表现为眼球震颤，眼球不能外展，记忆障碍，意识障碍，定向障碍，震颤谵妄等。补充维生素B1可以改善眼球症状，但记忆恢复差。)

▪末梢神经炎

(缺乏b族维生素。表现为左右对称性四肢无力，感觉麻木，针刺样，烧灼感，键反射减弱，浅感觉降低，闭眼站立不稳，手足多汗，外伤难愈，严重时会有截肢)

▪感染？肺炎？(吸入性)

【风险评估】

肝功，电解质，贫血等躯体疾病的严重程度。酒精中毒，消化道出血，戒断反应。

情绪状态，冲动攻击行为，自杀自伤行为。

法律问题(酒驾，伤人毁物)

〔病理性醉酒属于精神疾病的一种，特点是少量饮酒后出现不成比例的极度兴奋，带有攻击和暴力的特征，并常有被害观念。可持续数小时，以入睡告终。一般对发作有完全性遗忘。在病理性醉酒的情况下犯罪一般不负刑事责任。〕

【ICD-10诊断要点】

有害性使用：出现不良后果，主要为躯体、心理、工作、法律等方面。

依赖综合征：耐受性增加，戒断症状。

戒断状态：出现戒断反应，足够引起医疗上的重视。

伴有谵妄的戒断状态：震颤谵妄。

精神病性障碍：48小时内出现，1月左右缓解，6月全愈。

遗忘综合征

残留性或迟发性精神病性障碍：主要表现为认知、情感、人格或行为改变。

【戒断反应】总过程4-5天

6-12小时：手抖，出汗，恶心，焦虑，无力，渴求。

24-36小时：发热，心悸，唾液分泌增加，恶心呕吐，眼球震颤，瞳孔散大，血压升高。

48-72小时达到高峰

3-4天：肠胃不适，焦虑，失眠。

过程中可出现以下表现

▪震颤谵妄(断酒2-4天后出现，持续1-5天)

意识模糊，幻视(恐怖性)；情绪激越，喊叫；全身肌肉粗大震颤；发热，大汗，心率快，血压高；白细胞升高，脑电图异常，肝功异常，电解质异常。

2-3天后深睡

▪戒断性癫痫发作(好发于30-50岁，断酒6-48小时)

表现为全面性强直阵挛发作，单次或短期短暂发作。

不积极治疗1/3会进展为震颤谵妄。

▪酒精性幻觉症(断酒后12-24小时内出现，24-48小时内消退，多为幻视)

意识清，生命体征平稳。

短期使用第二代抗精神病药物治疗。

【治疗】

▪处理戒断反应，防止震颤谵妄(酒精与苯二氮卓类药物药理作用相似)

常用：一斤40°白酒→40-60mg地西泮，口服为主，可临时静推、肌注

一两40°白酒→15-30mg奥沙西泮，分次服用，可分为3-6次服用

可联用丙戊酸或卡马西平

▪防止韦尼克脑病(饮酒导致患者进食少，摄入维生素B少；影响小肠对维生素B吸收；损伤肝脏，导致肝脏储存少。造成机体缺乏维生素)

补充维生素B1 100-300mg/日

补充维生素B12，维生素C，叶酸等。

▪纠正水电解质紊乱，保肝。

静滴葡萄糖前需补充维生素B1(糖代谢过程中会消耗维生素B1)

▪共病同时处理

▪二代抗精神病药物使用注意事项

推荐使用喹硫平、奥氮平控制阳性症状、激越。

不使用一代抗精神病药、氯氮平，会降低癫痫阈值

▪震颤谵妄的治疗

环境安静，光线柔和，专人看护，保温，防感染。

地西泮静推镇定(10mg 1-4小时一次)。

氟哌啶醇肌注控制精神症状。

补液纠正水电解质紊乱。补充维生素B1 300mg/日。

2022.03.25