精神障碍疑难病例分享一例

病史：患者王×,男,17岁，目前诊断：精神障碍：精神活性物质所致的精神病性障碍？精神分裂症？患者主因“言行不可理解1月，复发4天”。入院前1月，患者连续熬夜追剧一星期后（一天睡2、3小时），患者开始出现无故哭泣，问其原因不回答，说在家中看到有鬼，站在母亲床边看母亲，晚上不睡觉，有时想和家属说话当时呜呜说不出来，每天和外公打电话，打通后呜呜呜的说不出一句话，家属见其异常送至市人民医院心身科就诊，服用富马酸奎硫平治疗，疗效可，夜间睡眠正常，能正常与家属交流。入院前4天，患者停药后返回学校后出现病情复发，开始自言自语，“扫地的妈妈也是人...说自己母亲偷了自己女朋友，对自己的女朋友不好...自己的爸爸叫什么名字”，有时独自哭泣，说自己的姨娘是自己亲妈，自己的母亲不是自己的亲妈，不时辱骂自己的母亲，不骂其他人，站在窗户向外招手，说吃饭了，今日患者母亲计划带患者来我院就诊，患者情绪激惹，动手打母亲，母亲报警后，同当地派出所民警一起护送患者来我院就诊，门诊以“精神障碍待诊”收治入院。入院后先后予以富马酸喹硫平片50mg po qn治疗，氟哌定醇注射液晚5mg肌注；奥氮平5mg po bid、丙戊酸钠片200mg po bid对症治疗。患者症状未见改善，对问言语散漫破裂，说话东一句西一句，让人不明所以。常隔空与人对话、绘声绘色、眉飞色舞。情绪不稳，时有冲动砸门等情况，日常生活懒散，多独处，不时要求出院，不承认自己有病，在我院一周有余，相关症状未见改善。家族史：否认精神病家族史；既往理化检查未见明显异常。精神检查：年貌相符，服饰较适当，意识清晰，对时间、地点、人物定向力准确，接触一般，检查治疗合作，问答部分切题，言语话少，思维散漫，查及可疑听幻觉，可疑被害妄想，情绪不稳，时有冲动激惹行为，情感反应不协调，无自知力。目前用药奥氮平片7.5mg bid、丙戊酸钠片0.2g bid。目前患者意识清楚，精神食纳可。接触一般，对检查治疗合作，对问能答，言语散漫，回答内容不真实，信口胡诌，未查及查及言语性幻听、被害妄想精神症状，情感感应欠协调，自知力缺失。

讨论目的：患者急性起病，发病时可见明显精神病阳性症状，目前精神检查未见幻觉妄想等症状，言语散漫破裂，药物治疗疗效不佳，需进一步明确诊断及用药方案。

各住院医生具体讨论意见如下：

A：患者为青年男性，发病时出现明显言语性幻听、被害妄想（出现报警行为），接触交流一般，情绪平稳，言语交流散漫，目前加强关注，继续目前用药，足量足疗程后，再次完善精神检查明确病变。

Aa：患者为青年男性，目前精神检查未见引出明显幻觉、妄想等精神病性症状，患者沟通交谈言语散漫，内容信口胡诌，时有冲动激惹行为，治疗上积极调整抗精神病药物，加用心境稳定剂稳定情绪，目前加强关注，给予心理暗示治疗，纠正患者偏执观念，患者青年发病，药物治疗尽量不要联抗精神药物，密切观察药物副反应。

As：目前患者接触主动，问话能答，但对答不切题，情绪易激惹，兴奋话多，不易打断，言词夸张，思维散漫，自知力缺失。既往精神活性物质尿检（-）。梅毒（-），追诉家属诉患者2+年前上学时感被同学议论，耳边常听见有人议论自己讨论自己，未曾就医治疗后自行好转，患者入院前出现短暂精神病性症状，目前主要表现为情绪激惹冲动，言语散漫等，目前考虑其诊断：急性而短暂的精神病性障碍。治疗上积极控制精神症状，严密观察患者病情变化及时调整药物，加强心理治疗与暗示治疗，帮助患者认识病情。

B：患者为青少年男性（不满18岁），发病时出现明显言语性幻听、被害妄想，言语散漫脱离实际，情绪不稳定，情感交流欠佳；既往有明确精神病性症状出现，若考虑既往由此病史则考虑其病程长达2+年，以明确的精神病阳性症状为主要表现，考虑诊断为精神分裂症，同意目前用药，密切观察患者病情变化，及时调整用药。

C：今日查看患者，患者意识清楚，精神食纳可，接触主动，言语话多，词不答意，对既往幻觉妄想予以否认，情感反应与周围环境基本协调，自知力部分存在。来院时言行异常，思维散漫破裂，内容存在错过虚构，伴言语性幻听，被害妄想等，行为冲动激惹，不时砸门、摇床，劝阻不听。精神症状多呈间歇性，好转时社会功能完好，认知能力存在，目前考虑诊断：通常在儿童与青少年时期发生的情绪和行为障碍，建议使用奥氮平足量足疗程对症治疗。

主持人小结：患者王X,男,17岁。主因“言行不可理解1月，复发4天”入院。来院时患者接触被动，情绪不稳，情感反应不协调，交流差，思维散漫，无故发笑，要求不满足时，情绪激惹，无故吼叫，自知力缺失。目前接触相对合作，言语散漫，情感相对协调，认知能力存在，无自知力。患者病程短，言语前后不一，今日查房未引出明显幻觉妄想症状，综上所述考虑诊断：通常在青少年时期发病的其他特指的行为和情绪障碍，积极使用奥氮平足量足疗程对症治疗。同时注意药物副反应及躯体变化，加强对患者的督促教导等行为矫正，同时予以心理治疗，暗示治疗，改善患者对疾病、对预后身生活的认知，密切观察患者病情变化及时调整用药。