狭路相逢，虽远必取 ——右侧大脑中动脉M2段急性闭塞支架取栓术一例
患者性别：男
患者年龄：78岁
简要病史： 78岁 男性，主因“被发现口角歪斜伴打鼾1小时”于9月4日被家属送至湖北省第三人民医院中山脑血管病医院。既往高血压病史，2014年有脑梗死病史，遗留右侧肢体活动障碍，言语不清。
体格检查：轻度嗜睡，言语不清，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌5-级，右侧肢体肌张力高（NIHSS评分3分，语言及右侧肢体考虑后遗症，未计分）。
辅助检查：头颅CTA提示右侧右侧大脑中动脉主干远端未见显影，CTP提示右侧颞顶枕、基底节区大片低灌注，存在＞1.8的错配比（有大片可挽救脑组织），查核磁共振DWI未见弥散受限。
临床诊断：急性脑梗死（TOAST分型：心源性栓塞可能）；高血压病3级，极高危组；脑梗死后遗症。
治疗过程：行Rt-PA静脉溶栓治疗，检查后患者症状有所加重，嗜睡进一步加重，反应迟钝，左侧肢体肌力下降至3级，（NIHSS评分6分）。建议行血管内治疗。
手术过程
麻醉方式：喉罩辅助下静脉镇静
1、术前造影，确认闭塞血管
2.synchro微导丝携带Rebar 18微导管及Catalyst 6F 132cm远端通路导管，进入右侧大脑中动脉，采用Solitaire 4-20mm支架进行第一次取栓。
3.支架取出体外，血管仍然未能再通，采用SWIM技术第二次取栓。
4. 第二次取栓后，大脑中动脉M2段上干分支显影，下干分支仍有闭塞，微导管进入下干分支，进行第三次取栓。
5. 第三次取栓后，右侧大脑中动脉血流近远端均恢复血流，血流mTICI分级3级（完全通畅）。
术后情况：患者术后复查头颅CT可见造影剂渗漏，送入NICU观察，予以替罗非班注射液静脉泵注（4ml/小时），术后2天后改为双抗，术后麻醉清醒后查体：言语不清，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌5-级，右侧肢体肌张力高（NIHSS评分2分）。术后第5天复查头颅CT可见梗死区少量高密度影，不排除渗血可能。
出院情况：患者神志清楚，吐词不清好转，口角右歪，伸舌左偏，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌5-级，右侧肢体肌张力高（NIHSS评分1分）。
术者体会：
1.对于大脑中动脉M2段的取栓，如果是大脑中动脉主干分支的闭塞，是建议积极取栓的。但由于血管狭窄，且存在血栓逃逸风险，取栓难度相对较大。如果能建立在良好的通路，且微导管能够到达，尝试远端的取栓是可行的，能在一定程度改善患者的预后。
2、该患者已经有右侧肢体的活动不利，如果再发左侧肢体的瘫痪，对于患者生存质量将严重影响，患者颅脑灌注存在较大的错配比，均为患者进行取栓的适应征。
3、本次取栓成功，术中的仔细观察非常重要，远端血管的闭塞很容易在手术观察中遗漏，再第一次取栓未能成功后，变换取栓技术最终取栓成功。术后复查CT也可见少量的无症状性的渗血，但患者的最终结局良好，同时术后需要加强围手术期管理，进行重症监护及TCD血流监测，严防术后高灌注出血发生。
术者介绍：
杨昊：湖北省第三人民医院中山脑血管病医院神经内科，神经介入医疗组组长，湖北省脑血管病防治学会理事，湖北省脑血管防治学会神经介入专委会委员。曾在首都医科大学宣武医院进修神经介入，擅长脑血管病的急救及血管内治疗，对于急性大动脉闭塞取栓术，颅内外动脉狭窄支架置入术、颅内外动脉慢性闭塞开通术，静脉窦疾病相关介入治疗积累了丰富经验，介入治疗手术量在1000例以上。
张乾：主治医师，湖北省第三人民医院中山脑血管病医院神经内科，曾在首都医科大学宣武医院进修神经介入1年，擅长神经介入治疗急慢性脑血管病及动脉狭窄疾病。
