《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》附原文链接

1、DWI 在症状出现数分钟内即可发现缺血灶并可早期确定病灶大小、部位与时间，尤其对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感，因此及时完善 DWI可能对于轻型卒中患者的病因判断及治疗转归具有积极意义。

2、对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：（1）血糖、肝肾功能和电解质；（2）心电图和心肌缺血标志物；（3）全血计数 ，包 括 血 小 板 计 数 ；（4）凝 血 酶 原 时 间（prothrombin time，PT）/国 际 标 准 化 比 率（international normalized ratio，INR）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）；（5）氧饱和度。

3、根据国际疾病分类（第十一版）对缺血性卒中的定义，有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性卒中，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过 24 h 为时间界限诊断缺血性卒中。应注 意 多 数 短 暂 性 脑 缺 血 发 作（transient ischemicattack， TIA）患者症状不超过0.5~1.0 h。

4、目前对于不接受静脉溶栓及血管内治疗的患者，发病后 48 或72 h 内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥220 mmHg或舒张压≥120 mmHg、不需要紧急降压处理严重合并症的患者，可在发病后24 h内将血压降低15%。

推荐意见：（1）对缺血性卒中后 24 h 内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（Ⅱ级推荐，C 级证据）。（2）对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg，具体目标值有待进一步研究（Ⅰ级推荐，B 级证据）。（3）对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控 制 在 <180/100 mmHg以 下（Ⅱ 级 推 荐 ，B 级 证据）。

5、对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在 140~180 mmHg 可能是合理的，应避免将收缩压控制在 120 mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（Ⅱ级推荐，C 级证据）。对 卒 中 后 病 情 稳 定 患 者 ，若 血 压 持 续 ≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（Ⅱ级推荐，C 级证据）。

6、急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8~10.0 mmol/L，密切监测防止低血糖发 生（Ⅱ 级 推 荐 ，B 级 证 据）。（2）血 糖 低 于3.3 mmol/L 时，应及时纠正，可给予 10%~20% 葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（Ⅰ级推荐，C级证据）。

7、正在应用抗凝药物：患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7或PT≤15 s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。目前国际及国内指南均不推荐对48 h内服用直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂且无相应凝血功能检查结果的患者应用静脉溶栓治疗。

8、对于惊厥发作（与此次卒中发生相关）、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且末经治疗的颅内小动脉瘤（<10 mm）、近2周有未伤及头颅的严重外伤、使用违禁药物的患者，可 在 充 分 评 估 、沟 通 的 前 提 下 考 虑 静 脉 溶 栓治疗。

9、3h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表 2。

10、3.0~4.5 h 内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表 3。

11、基于TRACE‑Ⅱ、AcT 等几项临床试验和荟萃分析结果，3 h内、3.0~4.5 h 内替奈普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证可参照阿替普酶。

12、6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表 4。

13、静脉溶栓的监护及处理见表5。

14、低剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6 mg/kg），导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A级证据）。

15、对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。

16、遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于发病 4.5 h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ级推荐，A 级证据）或替奈普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。

17、对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6 分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6 h 内，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据）。对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病 6~16 h内且符合 DAWN或 DEFUSE‑3 标准，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病16~24 h内且符合 DAWN 标准，可采用机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病 24 h 内 ASPECTS 3~5 分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病24 h内梗死核心50~100 ml，可给予机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B 级证据）。对年龄18~80岁、NHISS评分≥6分、后循环ASPECTS≥6 分、发病 12 h 内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对发病 12~24 h 椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

18、对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病 6 h内）作为补充治疗可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）。

19、对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300 mg/d 治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~300 mg/d）。对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（Ⅰ级推荐，B 级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓 24 h 内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C 级证据）。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21 d，有益于降低发病90 d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持 21 d（Ⅱ级推荐，B 级证据）。对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72 h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持 21 d，有益于降低发病 90 d 内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。血管内机械取栓后 24 h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅱ级推荐，C 级证据）。对于急性非大‑中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24 h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后 24~96 h 内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后 4~24 h 内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）。

20、对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩容治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患 者 不 推 荐 使 用 扩 血 管 治 疗（Ⅱ 级 推 荐 ，C 级证据）。

21、高压氧、亚低温以及头位治疗的有效性和安全性还需进一步开展高质量的 RCT 研究证实。在临床工作中，依据 RCT 研究结果，个体 化 运 用 远 隔 缺 血 适 应 治 疗（Ⅱ 级 推 荐 ，B 级证据）。

22、中成药和针刺治疗急性缺血性卒中的疗效尚需更多高质量RCT研究进一步证实（Ⅰ级推荐，B 级证据），可根据 RCT 研究结果，结合患者情况个体化运用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

23、卒中轻到中度患者发病24 h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，早期采取短时间、多次活动的方式是安全可行的，以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（Ⅱ级推荐，A 级证据）。不推荐在卒中发病超早期（24 h内）进行高强度的活动（Ⅱ级推荐，B级证据）。

24、对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后 10 d 至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林（Ⅲ级推荐，C级证据）。

25、卒中后癫痫（post stroke epilepsy）是指卒中发生 7 d 之后出现的癫痫，在后续随访中可能多次复发。在卒中后 7 d 内出现的痫性发作（post stroke seizure），多由内环境紊乱引起，复发率低，通常不诊 断 癫 痫 。 这 二 者 均 属 于卒 中 相 关 癫 痫（stroke‑related epilepsy）。

26、不推荐预防性使用抗癫痫发作药物（Ⅰ级推荐，B 级证据）。卒中后 7 d 内仅发作1次的癫痫，通常可不加用抗癫痫发作药物。特殊情况下（如首次发作为癫痫持续状态、合并脑低灌注、明显脑水肿、蛛网膜下腔出血、近期有颅内手术或脑外伤史）可酌情加用抗癫痫发作药物（Ⅱ级推荐，D 级证据）。卒中后 7 d 内发作次数≥2 次者，推荐使用抗癫痫发作药物。痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫发作药物（Ⅱ级推荐，D级证据）。卒中7 d之后发作的癫痫，建议按癫痫常规诊治进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐，D 级证据）。卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。

27、抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，卧床患者预防性抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素）尚缺乏证据（Ⅱ级推荐，A级证据）。对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于制动患者，在常规治疗（阿司匹林、脱水等）基础上，可联合加压治疗（交替式压迫装置）预防 DVT（Ⅰ级推荐，A 级证据）。对于无抗凝和溶栓禁忌的 DVT 或肺栓塞患者，首先建议皮下注射低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，对症状无缓解的近端 DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。

28、卒 中 后 认 知 障 碍 （post‑stroke cognitive impairment，PSCI）指卒中事件后出现并持续至少3~6个月的认知功能下降​。​