妊娠合并心脏病，血流易变耐力差🔥 麻醉手术需谨慎，评估准备很重要🔥

妊娠合并心脏病可分为两类，第一类为心脏病合并妊娠：是指受孕前心脏已出现病变，在此基础上妊娠，常见的心脏病变包括风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病和各种心律失常等，临床上以风湿性心脏病和先天性心脏病合并妊娠最为多见。第二类为与妊娠相关的心脏病，例如妊娠高血压性心脏病、围生期心肌病等。无论何种心脏病变，对剖宫产和麻醉过程中血流动力学变化的耐受能力下降，需要充分评估和做好各种防治措施才能保证母婴平安度过围手术期。

(一)术前评估及术前准备

1.剖宫产术前的综合评估：主要由产科指征及孕妇的心脏功能决定。可适当放宽剖宫产指征。心功能III~ IV级、肺动脉高压、肺淤血、严重的右向左分流、活动性风湿热等，或者过往有过心衰史的孕妇宜选择剖宫产终止妊娠。

2.剖宫产的时机：严重心衰时不是剖宫产的最佳时机，应在内科医生的指导下积极纠正心衰，待心衰纠正后，心功能得到改善时应及时终止妊娠。注意治疗措施应该适应不同的基础心脏疾病和不同血流动力学改变，除非已明确基础疾病的病理生理改变，明确失代偿的原因，否则一成不变的强心利尿治疗有时是危险的，甚至是致命的。但如果心衰严重，经内科治疗无效，继续发展将危及母儿生命时，无论孕周大小，均应在处理心衰的同时紧急剖宫产，以减轻心脏负担，挽母亲生命。合并产科急危重症，例如子宫破裂、胎盘早剥、产前大出血等情况时，也应该在积极纠正心衰的同时紧急手术。特别高危的患者可考虑术前留置有创性的肺动脉漂浮导管，有助于进行针对性的个体化治疗。

3.术前准备：术前完善心电图、超声心动图等检查，必要时要行胸片检查。术前必须检测血尿常规、肝肾功能、心酶学指标、血液学指标、D–二聚体等，充分评估心脏病患者有无出现其他重要脏器的并发症，如肺、肝脏、肾脏以及感染等情况。术前可行多科会诊讨论，包括心内科、麻醉科、心外科等，根据心脏病的种类及手术史，充分评估孕妇的心功能、耐受手术的程度以及手术麻醉分级，制订出详尽的围术期救治方案。

4.关于抗凝剂的使用：对于换瓣术后使用抗凝剂的患者，围术期要防止术前术后抗凝剂的用量不够或过量使用。

5.贫血可加重围术期心脏病患者血流动力学的紊乱，诱发心衰和休克的风险。对术前就有中度贫血的孕妇，可在选择性手术之前适当输血改善贫血程度，有感染征象者要及时予以抗感染治疗。

(二)手术技巧及麻醉

1.麻醉方式：麻醉首选对血流动力学影响较小的硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉，麻醉后孕妇外周血管扩张，静脉回心血量减少，可以减低心脏负荷，但也相应影响了心输出量。故麻醉时应避免血压下降过低过快，诱发心衰，所以最好由技术熟练的麻醉医生进行操作和实施术中的管理。对于血流动力学极不稳定的心脏病患者可采用气管内全麻。

2.手术技巧 ：手术方式多选用子宫下段剖宫产术，有特殊情况者可选用其他子宫切口的剖宫产术。剖宫产术中娩出胎儿时腹部加压动作应轻柔，若胎头高浮，可使用剖宫产产钳协助娩出胎头。应选派技术熟练和配合良好的手术团队，这样可以缩短手术时间，减少术中的出血，有利于术中血流动力学的稳定。术中胎儿娩出后预防应用宫缩剂加强宫缩，但禁用麦角类宫缩剂。对于创面渗血较多，或者剖宫产术后仍有很高出血风险的产妇，可以留置腹腔引流管观察出血量，术后根据腹腔引流量的变化决定术后使用抗凝剂的时机。

(三)并发症的防治

产后出血、贫血、感染、心衰和血栓栓塞是心脏病的严重并发症，应积极预防。孕期及分娩期无心衰证据的孕妇在产后仍可出现心功能失代偿，故产褥期也仍然需要加强监护。

1.严密监护：麻醉前后、术中术后应予心电及血氧饱和度的监护，严密监护孕妇的生命体征，血氧饱和度的进行性下降要警惕肺水肿的发生，术后一般予至少6小时以上的心电、血氧饱和度监测，对高危心脏病，或术后生命体征不稳定的特殊患者可术后24小时连续监护,重病患者应转ICU 监护。

2.液体的管理：手术中应避免使用影响心功能的药物或者选用对心肺循环和血流动力学影响较小的药物。麦角新碱可增加周围血管阻故不用于心脏病孕妇。低浓度的缩宫素不引起循环变化，但应避免术中缩宫素滴注速度过快引起心动过速、心脏负荷突然加重诱发心衰。术中术后应严格控制补液量及速度，宁慢勿快，宁少勿多。注意体液平衡，记录24 小时出入量。

3.不推荐剖宫产术中常规预防细菌性心内膜炎。仅对中高危孕妇预防性使用抗生素，例如换瓣术后、既往细菌性心内膜炎病史、复杂的发绀性先天性心脏病、二尖瓣脱垂伴反流、风湿性心脏病、肥厚型心肌病，以及绝大多数的除了低危心脏病之外的先天性心脏病。预防性使用抗生素，可选用广谱类抗生素，首选青霉素类和头孢类。细菌性心内膜炎首选青霉素类抗生素，体温正常后不宜立即停药，可以再适当延长抗生素使用时间，预防用药从临产开始用至产后一周。

4.术中及产后72小时内是患者最容易发生心衰的时期。产妇需要充分休息，加强监护，特别注意产妇有无心衰前兆，注意控制补液速度及补液量，如果产妇已经可以进食就应尽量减少不必要的补液，避免医源性因素诱发心衰。

5.心功能III~ IV级，或有心衰史，不宜哺乳，术后应及时给予回奶药，选择合适的方法避孕。