＃流产＃病例分享：一例孕20周紧急子宫颈环扎术患者管理分享（妊娠维持到30周）

基本情况：患者女性，37岁，第一胎，试管婴儿，孕20周，慢性高血压合并妊娠，门诊动态监测发现，子宫颈进行性扩张，超声显示子宫颈进行性缩短至2.5厘米，未见扩张，阴道检查宫颈形态正常，动态观察，患者随诊不便，胎儿珍贵，故拟定一周后，择日入院行经阴道子宫颈环扎术。（选择一周后的原因是，患者需要安排好工作、生活后，赶到假期来行预防性环扎。）

术前：仅2日后，19时，患者发现阴道少许血性分泌物，来院就诊，查体：血压178/110mmHg，无宫缩，宫口全消（子宫颈菲薄），宫颈扩张2厘米，胎囊张力不大，胎心良好，立即采取臀高位卧床，利用重力作用，减少子宫颈受力及张力，利于妊娠囊回到宫腔内，口服硝苯地平10毫克，口服硝苯地平控释片30毫克，做好环扎术前准备，静点硫酸镁，静点克林霉素预防感染，血细胞分析回报：WBC17.00X10⁹/L,余化验未见明显异常，阴道清洁度二度。

手术：急诊行经阴道子宫颈环扎术，大量碘伏液反复冲洗阴道及宫颈，使用McDonald术式，使用聚丙烯环扎带（Mersilene带）环扎，环扎位置尽可能高，由于宫颈菲薄，手术难度相对较大，既要结扎确切，还要避免穿透粘膜，术后环扎线距离宫颈口最远端距离3厘米。

术后：术后静点硫酸镁三日，肌注黄体酮3日后改口服黄体酮胶囊，留置尿管3日，卧床休息三日；术后一日试敏阴性后更换青霉素继续静点，静点5日，血细胞分析回报：WBC9.00X10⁹/L,停药。绝对卧床休息三日。术后二日出现阴道分泌物增多，复查分泌物清洁度四度，支原体（-），衣原体（-）,给予碘伏阴道擦洗一日一次，会阴护理一日二次，阴道分泌物逐渐正常，术后一周复查分泌物清洁度二度，停止阴道冲洗。

术后一周：术后一周，患者可以出院，但因患者随诊不便，故一直住院动态观察，未出院，患者持续卧床，偶尔离床活动，指导多饮水，床上活动，减少宫颈受力。患者凝血正常，未加抗凝。定期产前检查，患者慢性高血压合并妊娠，此前早孕期血压正常，故未监测也未用药，入院后血压持续160/110mmHg左右。口服拉贝洛尔，拉贝洛尔逐渐加量至500毫克一日三次口服，未有效控制血压，配伍硝苯地平30毫克一日二次口服后，血压波动于140-155/90-105mmHg。

每周检查尿常规，尿蛋白持续阴性。大约每三周左右行超声检查，宫颈长度1.5-2厘米左右，无不适。每月检查肝功能，轻度低蛋白血症，指导高蛋白饮食。

术后一个月：孕24周超声检查：胎儿体重450克左右，头先露，先露较低，宫颈长度1厘米左右。几日后，出现偶有刺激性宫缩，阴道检查宫颈长度不足1厘米，宫颈张力较大，可触及胎头，阴道检查可触及胎头对宫颈压力较大，缝线无脱落，宫颈无裂伤。静点硫酸镁，检查血细胞分析等，给予静点硫酸镁3日后宫缩消失。血细胞分析回报：WBC15.80X10⁹/L,静点青霉素治疗，静点青霉素第一、三天晚，患者出现心慌，心前区不适，胸闷，停药后一小时症状逐渐好转，自认为青霉素过敏，未报告值班医生，第四日报告医生。询问病史发现，患者自幼特别爱喝水，每日饮水量4000-5000毫升左右，近日疫情封闭管理，水果进食较少，考虑为静点青霉素后液体负荷加重、低钾血症导致患者不适，急查血离子：血钾3.2mmol/L。指导减少饮水量至3000毫升左右，并给予口服果味钾纠正低钾血症。青霉素静点7日停药，复查血细胞分析WBC10.00X10⁹/L。

继续维持妊娠，降压治疗。

术后两个月：孕28周超声显示：胎儿体重1850克左右，S/D4.7,胎心、胎动良好，给予间断低流量吸氧，一日二次，能量合剂一日一次静点。血细胞分析回报：WBC15.80X10⁹/L,静点青霉素治疗一周后，血细胞分析回报：WBC13.50X10⁹/L。阴道检查宫颈进行性缩短，宫颈几乎全消，可触及环扎线线圈，宫颈无裂伤。继续卧床休息，检查凝血功能正常，无高凝状态,未使用抗凝。

术后两个多月：孕29+周，阴道少许血性分泌物，阴道检查，宫颈纸样菲薄，可触及环扎线线圈，宫颈无裂伤。考虑妊娠难于继续维持，给予地塞米松促进肺成熟。阴道检查子宫颈张力高，宫颈菲薄，胎头压迫子宫颈，静点硫酸镁脑保护，三日，再次阴道少许血性分泌物，阴道检查环线下，宫颈六点处可触及直径1.0厘米破口，每2-4小时阴道检查一次，次日，8点、6点各可触及直径1.0厘米破口，继续卧床，维持妊娠一日至妊娠30周。拆除宫颈缝线，等待胎儿分娩，(待产时行床头超声检查胎儿体重1500克左右)胎心持续降至50次/分，因胎儿窘迫，急诊行剖宫产，脐带先露，新生儿重1100克，男，评分10分，转新生儿科，次日新生儿呼吸机脱机，状态良好，继续儿科治疗。

分娩后：产妇产后头孢唑林预防感染，术后2日开始持续发热，最高39度，C反应蛋白90，wbc24X10⁹/L,考虑感染，更换头孢噻肟甲硝唑治疗，随后几日温度逐渐下降，术后7日体温正常，C反应蛋白，血细胞分析基本正常。

我在治疗中的心得：这只是个例，不是治疗的楷模和榜样，一些治疗甚至不合规范。治疗中管理她时，付出很多心思和汗水。值得高兴的是，她有相对满意的结局，每每她的白细胞升高，我会异常担心，妊娠还能否继续维持？我担心感染，担心宫内感染会导致流产、破膜，进而保胎失败等等，只要白细胞超过15万，就上了青霉素，好在用药后白细胞都降下来，降到让我安心的程度。在环扎术后短时间内，进行阴道检查碘伏擦洗，也是因为我担心感染的问题，给宫颈和缝线提供细菌较少的环境，这样我才得以安心。紧急宫颈环扎，维持一个月都实属不易，她维持了两个多月，因为宫颈环扎时宫颈条件极差，所以她持续的卧床，大小便都在床上，吃饭时偶尔抬起头，一直没有给子宫颈任何的压力，这是否也为她延长孕周提供了保障？我时时也会担心卧床后的血栓问题，要不要给予抗凝治疗？环扎的前几周，延长孕周的时间是按周计算，到后来是按照天计算的，最后延长孕周的时间是按照小时在计算，不负光阴，她维持到了30周，胎儿也长到了期待的1000克以上，可喜可贺。亲爱的您，有什么好的建议、经验、经历一起来分享下吧。@丁香通讯员 # 病例创作大赛

不放病例图了，此病例是在闭环期间完美全剧终的，发下闭环管理第一天的伙食，聊表纪念。