疤痕妊娠宫腔镜冷刀妊娠物清除一例

病例特点： 

     1.患者，青年女性，既往体健，月经规律，2018-12-17在本院行剖宫产手术一次，2020-04-18在本院行剖宫产手术一次，对“磺胺类”药物过敏。

     2.病史：因“停经2月，彩超提示疤痕处妊娠4天”入院。患者平素月经规律：7/30天，经量中等，无痛经。LMP：2020-08-01，于09-17在大吴医院行血HCG检查，194.4 mIU/mL，孕酮 14.74 nmol/L，彩超提示子宫内膜厚0.9cm，宫腔内未见明显孕囊声像。停经后无明显恶心、呕吐等不适，无腹痛，无阴道出血。09-28再次复查彩超示：宫体下段可见囊样结构，大小0.8*0.7cm，囊内未见胚芽及卵黄囊回声。10-01在徐州市妇幼保健院就诊，彩超示：子宫前壁下段肌层最薄处厚约0.18cm，胚囊大小：1.9*0.7*1.3cm位于宫腔中下段，下缘位于前壁下段切口处，无胚芽胎心，见卵黄囊，中上段1.7cm。 今日来我院检查，拟诊“剖宫产瘢痕处妊娠”收入院。病程中患者精神、睡眠可，食欲正常，大小便无改变，体重无改变。

     3.入院查体：T36.5℃  P96次/分 R18次/分 BP101/66mmHg W54 kg 一般情况可，神志清，精神可，心肺未及异常。妇科检查：外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，少许白色分泌物，无异味；宫颈：光滑，口闭，宫颈穹窿部长约0.5cm，无举痛；子宫：前位，如孕40+天大小，质软，活动可，无压痛；双侧附件区未及异常。

     4.辅助检查：2020-10-01 徐州市妇幼保健院 彩超：子宫：6.3*5.4*6.0cm，子宫前壁下段肌层最薄处厚约0.18cm，胚囊大小：1.9*0.7*1.3cm位于宫腔中下段，下缘位于前壁下段切口处，无胚芽胎心，见卵黄囊，中上段1.7cm。附件：R-ov 2.7*1.6cm，L-ov 2.7*1.6cm，子宫后方见液性暗区0.4cm。诊断意见：宫腔中下段妊娠（疤痕妊娠可能）。

初步诊断： 剖宫产瘢痕处妊娠

完善相关辅助检查后，交代做好开腹手术准备的情况下，予以在腰麻下行“宫腔镜检查+宫腔镜冷刀妊娠物清除术”，术中见：外阴：已婚式，发育正常；阴道：通畅，少许白色分泌物，无异味；宫颈：光滑，口闭，宫颈穹窿部长约0.5cm；子宫：前位，如孕40+天大小，质软，活动可；双侧附件区未及异常。探宫腔9cm，用等渗盐水作膨宫液行宫腔镜检查术，宫腔形态尚规则，宫腔内内膜不多，两输卵管开口清晰可见，宫腔前壁下段见有妊娠囊的胚胎组织、血供较丰富，宫颈管形态正常，诊断为“剖宫产瘢痕处妊娠”用环型电极分离胚胎与宫壁组织取出明显的绒毛组织及蜕膜组织，用宫腔镜复查见宫腔下段疤痕憩室1.0*0.5*0.8cm，憩室内有少许蜕膜样组织及积血块，用环形电极清除。憩室内血供丰富，可见白色缝线。检查无明显活动性出血，宫腔内及下段疤痕处无异常增生物。术中用缩宫素静滴预防出血。

具体录像如下：

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手术风险及思考：1.剖宫产术后5月余，疤痕妊娠2-月，疤痕厚度0.18cm，宫腔镜风险较大。2..疤痕较薄，疤痕愈合时间短，5月余，更容易疤痕穿孔。3.膨宫压力要小，<90mmHg,预防子宫疤痕处穿孔。 4.术前较大风险大，最好不用电切。做好开腹的手术准备。