宫腔镜操作的7大要点以及手术技巧

自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术要点和并发症的防治进行总结：

宫腔镜如何选择？

大部分宫腔镜为硬性器械，有的细径宫腔镜（＜5 mm）也可以为半硬性或软性器械。硬性宫腔镜出现术中疼痛更严重，但光学性能更好，花费也较少，相对于软性宫腔镜更容易插入。

大多数情况下，硬性宫腔镜可以满足诊疗需求，软性宫腔镜远端可以上下偏转，尤其适合子宫形状不规则的女性，比如用于输卵管插管或松解输卵管附近的粘连。

如何选择膨宫液？

宫腔镜时使用的膨宫液可以是电解质溶液，比如生理盐水，乳酸钠林格氏液，也可以是非电解质溶液，比如 1.5% 甘氨酸溶液、5% 甘露醇溶液、3% 山梨醇溶液。

使用单极电外科器械行手术操作时，需要采用绝缘液体 (如甘氨酸) 来避免热损伤。

采用双极电外科操作时可使用等渗液 (如，生理盐水或乳酸林格氏液)，以免发生绝缘液体导致的电解质和渗透压失衡风险

诊断性操作可使用生理盐水进行。有随机研究发现，诊断性操作时使用生理盐水，患者的疼痛减少，术中视野更好操作，操作时间相应缩短。

操作时间的选择

对于月经周期规律的未绝经女性，子宫内膜增殖期是子宫腔的最佳观察时期。因为，分泌期时增厚的子宫内膜可能和子宫内膜息肉相似，容易误诊。月经期时检查，则经血可能会干扰视野。

对于有不规则阴道出血的育龄期女性，目前没有特定要求的手术操作时间，可根据患者情况随时手术，一般来说，宫腔镜时使用的液体可以起到一定清洗组织碎片和血块的作用，可以完成手术。

绝经后女性随时可以进行宫腔镜检查。

如何减少宫腔镜诊断时疼痛及血管迷走神经症状？

宫腔镜诊断时疼痛的主要原因之一是进入宫腔过程中的宫颈刺激。宫腔镜的直径与宫颈管的直径相匹配非常重要，这需要通过缓慢旋转30°~90°的镜体来实现，以尽可能小的阻力使宫腔镜进入宫腔，这就需要医生充分了解所使用宫腔镜的外鞘直径和镜体角度。

减少血管迷走神经症状的另一个关键点是避免宫腔镜在宫颈管的侧向移动；理想情况下，使用有角度的镜体可以改善侧位显示，这是进行诊断性宫腔镜的关键。仅轻轻地旋转90度，就能评估全部的宫壁，而且对宫颈的刺激最小。

子宫快速松弛是宫腔镜诊断时疼痛的另一个原因。建议不要使用宫内高压，在手术开始时减少膨宫介质的进入。如果膨宫介质进入宫腔的速度太快（高压），或者必须分离粘连才能进入腔内，就会导致疼痛。逐渐膨宫是可取的，可通过调节膨宫介质的入量来实现。

遇到宫颈狭窄与宫腔粘连情况怎么办？

有时宫腔镜的尖端进入针尖大小的宫颈口非常困难，这时就需要扩张宫颈，可通过宫腔镜、剪刀或镊子进行操作。

同样，有时为了进入宫腔内，有必要分离宫腔粘连。有时很难确定宫颈管的方向。遇到这类型的病例，需要用宫腔镜仔细观察，以确定是否有少量膨宫介质通过。如果宫颈管看不清楚，要小心地用抓钳的尖端引导前进，但需避免用力过大，防止子宫穿孔。

如何防止子宫穿孔？

① 术中加强监护

对于有子宫穿孔高危因素者，如宫腔粘连、子宫纵膈、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的电切，应密切加强监护，必要时术中应用 B 超及腹腔镜监护。

② 熟知生理解剖

宫壁一般厚 2～3 cm，宫角处仅 0.5 cm，故此处容易发生子宫穿孔，特别是宫角部有粘连者。

当子宫前倾或后屈时形成一定角度，或老年患者的子宫萎缩、子宫壁变薄，硬性宫腔检查镜或电切镜置入过程中容易发生子宫穿孔，可以使用宫颈钳牵拉宫颈前唇，尽量拉直子宫轴。

③ 做好宫颈准备

对宫颈管狭窄或老年绝经后患者，术前应用米索前列醇软化宫颈。

目前关于米索前列醇的最佳剂量、给药途径和时机尚无完全统一标准，多数研究建议在宫腔镜操作前 12～24 小时，阴道内放置 200～400μg 米索前列醇，对于不能阴道内放药或者不愿意阴道内用药的患者，也可以口服给药。

两种方式均能改善宫口扩张情况，若宫口不能充分扩张，勉强置入宫腔镜，很容易致子宫穿孔。

④ 术中操作要点

视野不清晰不通电，电切操作时，电切环始终在视野中。对于纵膈子宫，在切除纵膈过程中，当宫腔镜置于宫颈内口可见双侧输卵管开口时应适可而止。

如何防止手术出血？

子宫肌壁血管层位于黏膜下 5～6 mm，约在子宫肌壁内 1/3，有较多血管穿行其间。

行子宫内膜电切时，切割深度为内膜下 2～3 mm，切至浅肌层，否则容易导致大出血。「U」 形电切环一般深 5 mm，可作为电切深度的标志。

黏膜下浅肌层质地较均匀，与黏膜有差别。在Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的切除过程中，由于电刺激，肌瘤有逐渐向宫腔突出的倾向，应防止切除过深引起大出血。对于表面有怒张血管的黏膜下肌瘤，先电凝血管止血，再电切肌瘤。

术中小动脉喷射状出血可应用电切环电凝止血，广泛创面渗血可应用滚球电极电凝止血。术后若出血量较多，除应用止血药物外，可在宫腔内放置 Foley 导管，注入 15～30 ml 水使球囊膨胀进行压迫止血，6～8 小时后取出

各类宫腔镜手术的手术技巧

宫腔镜子宫内膜息肉切除术

①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。

②对于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，还要注意保护病变周围正常内膜。

宫腔镜宫腔粘连分离术

①依据粘连类型、粘连范围情况选择分离方法。

②膜性粘连可以用微型剪刀分离，肌性粘连多以针状电极或环状电极分离。

③分离术中应清楚子宫腔的解剖学形态，操作应沿宫腔中线向两侧进行，注意子宫腔的对称性。

④特别强调手术中对正常子宫内膜的保护。

⑤宫腔粘连分离时，可根据粘连程度选用超声或腹腔镜监护，以提高手术疗效与安全性。

宫腔镜子宫内膜切除术

①以环状或球状电极顺序切除或凝固子宫内膜。

②一般自宫底部开始至两侧宫角及侧壁内膜，然后自上而下切除子宫前壁及后壁内膜。

③切除或凝固深度应包括子宫内膜全层及其下方2-3mm的肌肉组织，切除或凝固范围终止于宫颈内口上方0.5-1.0cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。

④手术中应注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，必要时可以环状和球状电极交替使用，尽量减少内膜残留。

宫腔镜子宫纵隔切除术

①子宫不全纵隔切除或分离时，应自纵隔组织的尖端开始，左右交替至纵隔基底部位。

②作用电极的切割或分离方向应沿中线水平，以免损伤前壁或后壁子宫肌层组织。

③当切割或分离至子宫底部时，应注意辨别纵隔与子宫底肌层组织的分界。

④在切除或分离纵隔的同时，尽量避免损伤正常子宫肌壁组织，以免出血或穿孔发生。

⑤完全纵隔切除或分离时，自宫颈内口水平向宫底方向分离或切除，方法与不全纵隔相同。宫颈部分纵隔不必切开，可留在阴道分娩或剖宫产分娩时处理。

宫腔镜子宫肌瘤切除术

①实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评肌瘤类型，根据不同类型肌瘤实施手术。

②0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出的肌瘤，可以环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出。对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳夹持拧转取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤在宫腔镜直视下切断肌瘤根蒂部取出。

②I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后切除。

③术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动。

④对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向肌壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视术后生长情况酌情进行二次手术。

⑤突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照1型及Ⅱ型黏膜下肌瘤。

⑥建议手术中使用B超监护，以提高手术安全性。

宫腔镜宫腔异物取出或切除术

①宫内节育器：宫内节育器残留、嵌顿或被粘连组织包裹时，应在宫腔镜直视下进行分离直到其完全显露，再以异物钳取出。对于残留肌壁间的节育器，酌情联合超声定位并按上述方法分离取出。

②妊娠组织残留：依据残留组织类型及残留部位，酌情选择针状或环状电极进行分离或切除。术中注意对正常子宫内膜的保护。

③处理宫角部的残留组织时应把握深度，避免子宫穿孔。

④剖宫产瘢痕处妊娠物（突向子宫腔内）切除应酌情经药物治疗和（或）子宫血管阻断后施术，术中酌情选择超声或联合腹腔镜手术。

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