重症心脏-心衰患者的心率/律管理

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等 。根 据 左 心 室 射 血 分 数（left ventricular ejection fraction，LVEF），分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血 分 数 保 留 的 心 衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF）。

根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

心衰患者控制心率药物及目标心率

1、β受体阻滞剂：根据中国心衰诊断和治疗指南2018指出：对于病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受（I，A）。

禁忌症：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率＜50次/min、低血压（SBP＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

应用方法：尽早使用，NYHA 心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药 2～3 个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。突然停药会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，可继续维持使用；心动过缓（50～60次/min）和血压偏低（收缩压85～90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。

不良反应：（1）心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β 受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2）心动过缓和房室传导阻滞：心率<50次/min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。（3）低血压：一般出现于首剂或加量的24～48 h内，处理同ACEI,若伴有低灌注的症状，β 受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

2、伊伐布雷定：

伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If)，减慢心率。

适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（IIa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（IIa，C）。

禁忌症：（1）病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率＜60次/min；（2）BP＜90/50mmHg；（3）急性失代偿性心衰；（4）重度肝功能不全；（5）房颤/心房扑动；（6）依赖心房起搏。

应用方法：起始剂量：2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在时发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P₄₅₀3A4抑制剂（如唑类抗真菌药物、大环内酯类抗生素）合用。

不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率＜50次/min或出现相关症状应减量或停用。

3、洋地黄类药物

洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。

适应症：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（IIa，B）。

禁忌症：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞者；（2）心肌梗死急性期（＜24h），尤其有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

应用方法：地高辛0.125~0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体温患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9ug/L。

不良反应：（1）心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现；（2）胃肠道症状；（3）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不良反应常出现于地高辛血药浓度＞2.0ug/L时，也见于地高辛血药浓度较低时，如合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退。

心衰合并心律失常患者控制心率药物及目标心率

1、房颤  是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。对于合并有房颤的心衰患者，建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60~100次/min，不超过110次/min。根据患者的症状、心脏瓣膜病、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标。具体建议如下：（1）NYHA心功能I~III级患者，首选口服β受体阻滞剂（I，A）；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌症、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛（IIa，B），HFpEF患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）（IIa，B）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮（IIb，C），或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（IIb，C）；（2）NYHA心功能IV级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（IIa，B）。

用药注意事项：（1）房颤合并预激综合征的患者避免使用地高辛、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮；（2）急性失代偿性心衰的患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；（3）避免β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞和心脏骤停的风险；（4）LVEF≤40%的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物（Ⅲ，A）。

房颤患者节律的控制：指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和视频消融治疗等。

适应症：（1）有可逆继发原因或明显诱因的房颤患者；（2）经过心室率控制和心衰治疗后仍有症状的慢性心衰患者（IIa，B）；（3）房颤伴快速心室率，导致或怀疑导致心动过速性心肌病的患者（IIa，B）；（4）药物治疗不理想或不耐受，拟行房室结消融和起搏器或CRT张力的患者（IIb，C）。

房颤患者的心率和心律控制

2、室性心律失常：首先需要寻找并纠正导致室性心律失常的诱因（如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使用了致心律失常的药物）（IIa，C）及治疗心衰本身。β受体阻滞剂是唯一可减少HFrEF患者猝死的抗心律失常药物（I，A）。有症状的或持续性室速、室颤患者，推荐置入ICD以提高生存率（I，A）。已经植入ICD患者，经优化药物治疗后仍有症状性心律失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮（IIa，C）和/或行导管射频消融术（IIa，C）。对于非持续性、无症状的室性心率失常患者，除β受体阻滞剂外，不建议应用其他抗心律失常药物（III，A）。

急性心衰患者出现血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，复律或除颤后可静脉使用胺碘酮预防复发（Ⅰ，C），还可加用β 受体阻滞剂，尤其适用于伴“交感风暴”的患者。以上药物无效时，也可应用利多卡因（Ⅱb，C）。发生尖端扭转型室速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血钾水平维持在 4.5～5.0 mmol/L，血镁水平补充至≥2. 0 mmol/ L，通过临时起搏或药物（静脉异丙肾上腺素）使心室率提高至≥70次/min，室速变为室颤时应立即进行电复律，并停用可能导致QT间期延长的药物。

综上，对于心衰患者目前指南建议：静息心率维持在55~60次/分为宜；对于合并有房颤的心衰患者，建议心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60~100次/min，不超过110次/min。