病例围产期心肌病一例

患者许某，女性，25岁，主因剖宫产后突发胸闷、呼吸困难1天于入院。

缘于入院前1天，患者于当地市人民医院，因双胎妊娠，行剖宫产5小时后突然出现胸闷、呼吸困难，伴发热，最高38.5℃，无胸痛，无晕厥，无汗出，无恶心、呕吐，无抽搐，无大小便失禁及肢体活动障碍，当地医院考虑“肺炎”，给予静脉滴注“头孢唑林、奥硝唑、白蛋白”等药物治疗后，体温降至正常，胸闷、呼吸困难症状未见缓解，现为求进一步诊治，来我院，门诊以“围产期心肌病？肺栓塞？”收入我病区。

既往宫外孕左侧输卵管切除术病史1年,剖宫产手术史1天，否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、结核"等传染病史，无外伤及输血史。

查体：T：36.8℃ P：84次/分 R：23次/分 BP：138/118mmHg，指脉氧：84%，神志清楚，精神可，喘息貌，查体合作。头颅无畸形，颜面浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉双侧语颤减弱，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肺满布湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩诊心浊音界扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部可见纵行长约10余厘米手术切口，右下腹可见斜行长约4厘米陈旧性手术切口疤痕，肝脾未触及，双足重度指凹性水肿。

辅助检查：胸片（外院）：肺水肿，右侧肋膈角变钝，测心胸比0.58。入院心电图：窦性心律，心率85次/分，V1-V3导联T波双向、倒置。肺动脉CTA结果回报：肺水肿，双肺下叶边缘性膨胀不张，双侧胸腔积液，肺动脉CTA未见明显异常。

化验结果回报：血气：氧分压 47 mmHg，二氧化碳分压 31.1 mmHg，碳酸氢根 20.5 mmol/L，总二氧化碳 21 mmol/L，剩余碱 -4 mmol/L，氧饱和度 84 %；血常规：白细胞计数 16.92 10＾9/L，中性粒细胞绝对值 16.2 10＾9/L，中性粒细胞百分数% 95.5 %；血清淀粉样蛋白A 153.71 ；C-反应蛋白 135.4 mg/L；D-二聚体 1.48 ug/mL；凝血功能：凝血酶原时间 10.4 秒；淀粉酶 116.8 U/L；N端脑钠肽前体 3078.07 pg/mL；肝功能：总蛋白 53.95 g/L，白蛋白 35.35 g/L，球蛋白 18.6 g/L；肾功能：尿酸 542.87 μmol/L；血脂：甘油三脂 3.48 mmol/L；心肌酶：肌酸激酶同功酶MB 48.56 U/L ，乳酸脱氢酶 412.79 U/L ，α-羟丁酸脱氢酶 273.02 U/L ；电解质、肌钙蛋白、血糖等未见异常。心脏超声结果回报：EF60%。

入院诊断：

围产期心肌病

心功能不全

心功能Ⅳ级(NYHA分级)

双侧胸腔积液

肺炎

剖宫产术后

诊疗经过：入院后给予抗感染、利尿、抗凝、扩冠、补钾维持水电解质平衡、稳定心肌细胞膜等综合治疗。患者病情逐渐平稳，未述胸闷等不适。患者入院治疗第4日12:20突发抽搐伴意识丧失，心电监护示：室颤，血压测不出，立即给予心肺复苏，电除颤，并给予血管活性药物，6分钟后患者意识恢复,生命体征平稳，心电监测示窦律，心率：113次/分，呼吸：26次/分，血压：126/74mmHg,血氧饱和度：98%,完善心电图检查未见动态改变。后患者转至上级医院ICU继续治疗。我后来回访患者转院后仍反复发作室颤数次。后病情逐渐平稳后出院，继续长期口服依那普利等药物治疗，未再次出现恶性心律失常。

围产期心肌病强调的是女性于妊娠最后1个月到分娩后5个月内出现心衰的症状和体征，没有心脏病既往史，EF<45%,并且没有另外的明确病因。呈特发性心肌病表现，其突出表现是左心室收缩功能下降，左心室多有扩大，但部分患者也可以不扩大。该患者有心衰症状和体征，排除了肺栓塞及羊水栓塞的可能，既往无心脏病史，考虑围产期心肌病诊断可能性较大，但是患者心脏超声心脏无扩大，心功能45%，不知道大家对这个诊断有没有其他想法，欢迎大家讨论。