主动脉夹层误诊一例

男，46岁，因突发胸腹痛2小时入院。

患者于2小时前，与人谈话中突感胸骨后及上腹部疼痛，呈持续性、阵发性加重，伴胸闷、气短。

白细胞12.2×10°/L，中性粒细胞0.667，血红蛋白148g/L，血小板81×10°/L，肌钙蛋白T(－)，血淀粉酶、心肌酶学均正常。

心电图检查示：窦性心动过缓。

B超检查示：肝胆未见异常，胰腺显示欠清晰。

予静脉滴注西咪替丁，舌下含服硝酸异山梨酯，疗效欠佳，遂收住院。

平时喜爱体育运动，常规体检中发现血脂高、颈椎病2年，上腹部不适、反酸1年，否认高血压病史。

查体：体温36.1℃，两肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音。腹平软，肝脾未触及，剑突下有压痛。

初步诊断：

1.腹痛原因待查

2.反流性食管炎

3.消化性溃疡

4.慢性胃炎

予奥美拉唑40mg，左氧氟沙星0.1g静脉滴注，每日2次。

吸氧，肌注山莨菪碱、布桂嗪等治疗，自觉胸痛、气短好转，但仍感上腹痛。

次日X线胸腹透视未见异常，腹部CT平扫未见异常。

第3天体温38.8℃。

纤维胃镜检查示：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。

白细胞15.3×10°/L，中性粒细胞0.89，血红蛋白151g/L，血小板77×10°/L，尿蛋白(+)，隐血(+)，血、尿淀粉酶均正常。

改用头孢他啶2g静脉滴注，每日2次，试用阿苯达唑驱虫治疗。腹痛缓解2天后再次发作，且部位不固定，逐渐向左下腹转移，腹软。

行腹部螺旋CT扫描示：主动脉夹层合并心包及左侧少量胸腔积液。

彩色超声心动图检查示：房室腔及各瓣膜未见异常，升主动脉及腹主动脉内径不宽，主动脉弓内径略宽，未见夹层现象。

超高速螺旋CT主动脉弓至髂总动脉增强及三维成像示：主动脉夹层并升主动脉内壁血栓形成，内膜片起自主动脉弓起始部，终于左髂总动脉，左侧胸腔少量积液。

复查彩色超声心动图示：主动脉夹层C型，房腔内径大小正常。

予持续静脉滴注硝普钠3μg/min，口服倍他洛尔75mg，每日2次。氟伐他汀40mg，每晚1次，仍有阵发性脐下腹痛。

经右桡动脉主动脉造影示：主动脉夹层，内膜破口位于左侧锁骨下动脉，累及降主动脉、腹主动脉及肾动脉，可见两侧破口均开口于腹主动脉真腔内，髂动脉未见异常。

行人造血管膜支架植入术，术中血管内膜剥脱，大量出血，经抢救无效死亡。

主动脉夹层为临床常见急症，系主动脉壁内、外膜间形成的夹层血肿。

有关本病的确切原因不清楚，80％以上患者有高血压病史，大多发生于50-70岁，男女之比为3:1。

夹层分离突然发生时，85％的患者突感疼痛，呈撕裂状或割裂样痛，向胸腹放射或转移。

本病起病急骤，预后严重，多数病人在数小时至数天内死亡。所以，早期明确诊断对患者的预后至关重要。

本例无高血压，在腹痛的诊断及鉴别诊断时易被忽略，曾考虑为急性心肌梗死、急性胰腺炎、肠道蛔虫症等疾病，后经腹部螺旋CT及血管造影确诊。

因此特别提醒临床医师，对于无高血压的胸腹痛应想到急性主动脉夹层的可能，以免误诊，失去抢救良机。