病例 2 则，教你准确识别主动脉夹层！

（本文首发于丁香园心血管时间，作者：洪丹辰）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是急诊常见「杀手」之一。典型 AD 主要表现为急性起病，疼痛剧烈、持续，且难以缓解，临床容易识别。

而非典型性 AD 临床症状具有极大的迷惑性，给临床诊断带来一定困难。现笔者分享近期所遇 2 例非典型表现的 AD，望同道警惕。

病例 1：差点溶栓的主动脉夹层

67 岁男性，意识不清 1 小时。既往有高血压病史，指尖血糖：5.4 mmol/L。

查体：GCS 评分 7 分（E2V1M4）完全性失语，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0 mm，对光反射尚灵敏，无眼震，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，双侧巴氏征阳性。

考虑脑血管意外，紧急行头颅 CT 显示未出血，无溶栓禁忌，拟安排静脉溶栓，急请卒中中心会诊，查看患者后同意先静脉溶栓，同时完善头颅 CTA 检查，明确是否需要介入。

谨慎起见，当晚的医疗组长建议先完善头颈部 CTA 后，再行后续治疗。结果示从主动脉弓层面见到大片的不规则充盈缺损，提示主动脉夹层！

因患者呼吸循环尚稳定，后紧急完善全主动脉 CTA，结果如下图。

讨论

「时间就是大脑」，对于卒中的时间管理观念已深入人心，在时间窗内的缺血性卒中，目前多先采用静脉药物溶栓治疗。

而主动脉夹层是溶栓的绝对禁忌证，相关研究也发现在 A 型 AD 中约有 6%～34% 的患者首发表现为缺血性脑卒中，一旦贸然给予溶栓治疗，后果也是可想而知。

因此有研究认为，如符合以下 5 个条件中的 2 个以上则应考虑 A 型 AD：

① D-二聚体值明显升高，认为 D-二聚体值 < 0.5 ug/mL 基本可排除 AAD，而 D-二聚体值 > 6.9 ug/mL 则应高度怀疑 AD 的存在；

② 颈总动脉超声可发现内膜片或未见明确血流，在 AD 伴发缺血性卒中患者中有 75% 可通过早期颈动脉超声发现内膜片或「双腔征」；

③ 胸片纵隔变宽；

④ 主要表现为左侧偏瘫；

⑤ 双侧收缩压差 > 20 mmHg。

另外，B 型 AD 的神经系统表现多为脊髓缺血，同时伴发因灌注不足导致的其他脏器功能衰竭，发生率约为 6.2%，但死亡率较高。

发生机制主要为 AD 累及供应脊髓动脉导致脊髓缺血，主要见于主动脉远端夹层，继发于肋间动脉、腰动脉等动脉闭塞，容易发生在脊髓胸段。

病例 2：呈现「De-winter」改变的主动脉夹层

男性 52 岁，突发心前区不适伴四肢乏力 1 小时。心电图呈现 De-winter 综合征样改变（如下图）。患者当时生命体征尚平稳，建议急诊冠脉造影。

转入我院急诊大门后即出现心跳、呼吸骤停，虽然现场心肺复苏成功，但患者的生命体征仍不稳定，同家属充分沟通病情，并在心内科同仁的鼎力支持下做了冠脉造影。

很遗憾，结果提示主动脉夹层累及冠状动脉开口（见下图）。

讨论

当主动脉夹层撕裂累及到冠状动脉开口，会发生心肌缺血或者梗死，这种情况可能掩盖 AD 的诊断。

抗血小板药物可直接影响主动脉假腔血栓对夹层的封闭作用，导致其范围进一步扩大、撕裂加重，甚至加速死亡；而进行溶栓治疗更会引起灾难性后果。

当累及至主动脉瓣根部，就会出现严重的心力衰竭或主动脉瓣返流；

此外，也可由于 AD 短暂破裂或渗漏造成心包积血，临床易误诊为心包炎。

总结

主动脉夹层常急性起病，突发持续不缓解的剧烈疼痛，对于典型夹层，临床都有较高的警惕性，不容易漏诊。

当患者出现：① 多部位疼痛；② 胸痛、心电图却无动态演变；③ 心脏听诊心音钝；④ 主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音；⑤ 胸痛呈间歇性发作；⑥ 胸痛伴发热；⑦ 年轻、体胖且伴高血压病史；⑧ 四肢脉搏改变、血压不对称时，需高度警惕主动脉夹层。

此外，血肿压迫相应的动脉分支血管时出现脏器缺血症状。

① 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉可引起恶心、呕吐、腹胀、黑便等；② 压迫颈交感神经节引起 Horner 综合征；③ 压迫喉返神经致声嘶；④ 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；⑤ 当主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄，可造成急性肾衰竭。

正是基于主动脉夹层的多样性，复杂性，临床极易漏诊、误诊，因此当存在多系统功能损害，不能用一元论解释病情时，我们必须警惕主动脉夹层的可能，尤其是在心脑血管疾病中。

参考文献：

[1] 吕雪雅, 魏明, 张素娟, 等. 急性主动脉夹层误诊为急性冠状动脉综合征临床分析 [J]. 中国医药, 2018(11):1634-1636.

[2] Ohara, et al. "Rapid Identification of Type A Aortic Dissection as a Cause of Acute Ischemic Stroke." Journal of stroke and cerebrovascular diseases: The official journal of National Stroke Association 25.8(2016):1901-1906.

[3] 乔亚男，冯羿博，郭静，等. 首发表现为神经系统受损症状的急性主动脉夹层患者的临床分析 [J]. 中华医学杂志,2017,97(46):3661-3665.

[4] Role and Results of Surgery in Acute Type B Aortic Dissection Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J]. Circulation, 2006, 114(1 Suppl):I357-64.

审核专家：刘永政副主任医师 秦皇岛市第一医院心内科

策划：ly

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图来源：站酷海洛