初诊为急性冠脉综合征的主动脉夹层壁间血肿病例一例

患者性别：男

患者年龄：56岁

主诉：以“间断胸痛3天，胸闷、头晕1天。”为主诉入我院心内科住院治疗。

简要病史：患者3天前出现胸痛，呈阵发性发作，共发作4次，每次持续1分钟左右；1天前（08:30）患者出现胸闷、头晕，伴活动后喘息。无左侧肢体及后背部放射痛，无恶心、呕吐；无烧心、返酸；无发热，无咳嗽、咳痰；无咯血，无低热、盗汗等不适；为求进一步诊治来我院，至医院大门口时间（11:20），于（11:22）院内接诊，行心电图（11:24）示：1.窦性心动过速 2.下壁心肌梗死（分期不定）3.部分T波改变。急性心肌梗死全定量测定（11:50）：CK-MB:<2.5ng/ml，CTNI:<0.01ng/ml，MYO:32.4ng/ml；给予心梗一包药（11:52）：阿司匹林肠溶片300mg，替格瑞洛片180mg，瑞舒伐他汀片10mg；病来：神志清，精神差，睡眠饮食差，大小便无异常。

既往史： 高血压病2年，最高达180/110mmhg，间断服用引哒帕胺片，血压控制不详。无肝炎、结核类传染病史，无手术史，无外伤史，无输血史，无献血史，无食物过敏史，无药物过敏史。预防接种随社会进行。

个人史：生于本地，无长期外地居住史。无特殊生活习惯，无吸烟史，无饮酒嗜好，无药物嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无有毒性物质接触史，无疫区接触史，无冶游史。

婚育史：适龄结婚，配偶健康，育1子1女，子女均健康。

家族史：父母已故，具体死亡时间及死亡原因不详；1弟1姐，均体健。家族无类似患者疾病、传染性疾病、遗传性疾病。

体格检查：T：36.1℃ P：109次/分 R：20次/分 BP：163/102mmHg 体重：65kg 身高：170cm 余体格检查均阴性。

辅助检查：心电图提示：1、窦性心动过速；2、下壁心肌梗死（分期不定）；3、部分T波改变。

临床诊断：1.急性冠脉综合征；2.心功能Ⅱ级(NYHA分级)；3.高血压病3级（极高危）；4.胃炎。

治疗经过：入院后完善血常规、凝血四项、心肌损伤标志物、肝功、肾功、血脂、血糖、心脏彩超、胸片等检查，进一步行冠脉造影术，必要时行PCI术；给予改善心肌血供、减少心肌氧耗、抗血小板、调脂、活血化瘀、控制血压、保护胃粘膜等药物应用；对症处理，防治并发症。

入院后相关检查检验结果：

入院后因患者评分为低危，心内科计划择期行冠脉造影术，入院后给予硝苯地平片口服降低血压，稳定生命体征。等待冠脉造影前给予相关对症药物输液治疗，但效果欠佳，患者症状无缓解，仍间断出现胸痛，为鉴别诊断及完善检查明确病因，在入院2天后给予胸部CT检查，胸部CT提示：主动脉弓局限性增宽，建议CTA检查。心内科医师立刻联系我科会诊并进行主动脉CTA检查，主动脉CTA提示：考虑主动脉弓穿透性溃疡伴壁间血肿。

请我科会诊后，考虑患者血压高且保守治疗胸部疼痛不缓解，需要急诊行手术治疗。

讨论：根据患者主动脉CTA提示，由于弓部小弯侧穿透性溃疡破口位于左锁骨下动脉后沿，放置支架的位置在以前完全依靠医生的经验技术，支架略偏向远心端则会造成夹层破口覆盖不完全，容易出现内漏，略偏向近心端有可能累及左颈总动脉，造成患者左侧大脑缺血，出现偏瘫或昏迷。我科根据主动脉CTA数据分析制作主动脉弓3D打印建模。

从3D建模中可以清楚的看到主动脉弓穿透性溃疡伴血肿邻近左颈总动脉及左锁骨下动脉，为保证手术顺利进行，在术前制定了周密的手术计划，制定各种预案，充分考虑到夹层破口封堵、内漏、脊髓血供保护等因素。最终手术计划采用主动脉3D模型定位体外三开窗下主动脉覆膜支架腔内隔绝术。

术前建模：

讨论：完善相关术前检查，查无明显手术禁忌症后，急诊在全麻下行“胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左颈总动脉烟囱支架植入术+左锁骨下动脉烟囱支架植入术”，术中将覆膜支架送到主动脉弓，把主动脉弓穿透性溃疡隔绝起来，同时在覆盖在主动脉弓的“三根毛”（头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉）部位开三个窗口，进行血运重建。再在左颈总动脉、左锁骨下动脉内植入覆膜支架，即保证它们有充足的血流通畅，又有效避免内漏的发生。

术前主动脉造影

根据3D模型行体外三开窗

三开窗主体支架进行束颈处理

支架主体释放

术后主动脉造影

手术顺利，术中支架释放完毕后造影观察主动脉及三分支对位良好，三分支灌注良好。患者只有右侧股动脉、左侧颈总动脉两个长约2cm的手术切口，术后转回心胸外科普通病房给予对症支持治疗，术后24小时即可下床活动，患者好转后出院。

那么请问主动脉穿透性溃疡的手术指征，您怎么把握呢？