《指南学习 5》2020 ESC 非ST段抬高型急性冠脉综合征指南
亮点速递：与常规肌钙蛋白检测相比，高敏肌钙蛋白在心肌梗死诊断方面有哪些优点？
2020年8月29日，在荷兰阿姆斯特丹举行的 2020 欧洲心脏病学会（ESC） 年会上正式颁布《2020 ESC 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》。
一. 定义
①NSTE-ACS包括NSTEMI（心肌细胞坏死）和不稳定型心绞痛（心肌缺血尚无细胞损伤，少见），患者出现急性胸部不适，但是心电图中 ST 段没有持续抬高（≤20min），可以表现为 ST 段一过性抬高、 ST 段持续或一过性压低、 T 波倒置、 T 波低平、 T 波伪改善，或者心电图也可能正常。
②不稳定型心绞痛是指在静息状态下或者最低程度的体力活动情况下出现的心肌缺血，尚未发生急性心肌细胞损伤或者坏死。
图1. 急性冠脉综合征的诊断流程
二. 诊断
1. 心电图（ECG）：NSTE-ACS 患者中，超过 30％的 ECG 是正常的，特征性的异常包括 ST 段压低、 短暂性 ST 段抬高和T 波改变。
2. 生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。
肌钙蛋白是比肌酸激酶（CK）、 肌酸激酶同功酶（CK-MB）和肌红蛋白更敏感和更特异的心肌损伤生物标志物。
在急诊就诊的疑似 NSTE-ACS 患者中，利用新引进的 hs-cTn 检测技术替代以往的肌钙蛋白标准化检测，大大增加了心肌梗死的检出率（大约高达 4％的绝对增加率和 20％的相对增加率）。
心肌梗死（MI） 患者的肌钙蛋白水平在症状发作后迅速升高（如果使用高敏感性测定方法，通常在症状发作后 1h 内），并且在一段时间（通常为数天）内持续升高。
图2. 高敏感性肌钙蛋白 vs 常规肌钙蛋白
如果肌钙蛋白浓度显著升高（比如高于 100ng/L），则hs-cTn提供与常规测定法相同的信息。但是只有 hs-cTn 才能在“正常” 和“轻度升高”之间进行精确区分。因此，有一定比例的患者之前通过常规检测方法无法检测出但使用 hs-cTn 能够检测出。
???=无能力在正常范围内进行测量而结果未知；
CoV=变异系数；
POCT=即时检验
3. 快速“纳入”和“排除”流程
建议使用hs-cTn的0 h/1 h方案（最佳选择，在0 h和1 h抽血）或0 h/2 h方案（次优选择，在0h和2 h抽血）。作为替代方案，可以考虑之前ESC提出的 0h/3h 方案。
图 3. 血流动力学稳定的可疑 NSTE-ACS 患者使用高敏肌钙蛋白检测的“排除” 和“纳入”方案
0h 和 1h 是指从第一次血液检查开始的时间。
CCTA=冠状动脉CT血管造影
4. 其他检查
1）功能学评估
①经胸超声心动图（TTE）：识别出心肌缺血或坏死（即心肌节段性运动减弱或运动障
碍）。
②心脏核磁共振（CMR）：可以同时评估心肌灌注和室壁运动异常，负荷 CMR 正常的急性胸痛患者，其短期和中期预后良好。CMR 可以帮助鉴别心肌梗死，心肌炎或 Takotsubo 综合征以及其他心脏疾病。
③SPECT ：可用于伴有急性胸痛（提示可能为 ACS）的患者进行危险分层。
2）解剖学评估
冠状动脉CT血管造影（CCTA） ：可以使冠状动脉可视化。 CCTA 具有较高的阴性预测值（NPV）（通过排除 CAD 可以排除 ACS）。CT可以有效地排除急性胸痛的其他原因，即肺栓塞和主动脉夹层。
3）侵入性检查
侵入性冠状动脉造影（ICA）：明确心绞痛是否由心肌缺血引起。高龄，女性，慢性肾脏病（CKD），糖尿病，既往心力衰竭/血运重建史，癌症病史和身体虚弱是不适合进行 ICA 的主要原因。
5. 鉴别诊断
急诊未经筛选的急性胸痛患者中，相应疾病发生率预计为： STEMI 5％-10％， NSTEMI 15％-20％，不稳定型心绞痛 10％，其他心脏疾病 15％和非心脏疾病 50%。
图4. 急性胸痛时急性冠脉综合征的鉴别诊断
粗体=常见和/或重要的鉴别诊断
三. 治疗
1. 药物治疗
1）抗栓治疗：抗凝治疗和抗血小板治疗
图5. NSTE-ACS患者抗栓治疗的药物靶点
图6. NSTE-ACS患者抗血小板和抗凝药物使用剂量
图7. 无房颤的NSTE-ACS患者行 PCI 治疗后的抗栓治疗流程
图8. 合并房颤的NSTE-ACS患者行 PCI 治疗后的抗栓治疗流程
2）抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物+β受体阻滞剂，血管痉挛性心绞痛（即变异型心绞痛）时使用硝酸酯类药物+钙通道阻滞剂
2. 侵入性治疗
1）经皮冠状动脉介入（PCI）
2）冠状动脉旁路移植术（CABG）：大约 5％-10％的 NSTE-ACS 患者需要 CABG。
图 9. 根据初始危险分层选择NSTE-ACS治疗策略
PS. dxy有没有后台？存草稿后丢失信息，比如图片的注释，气人！
参考指南：2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
