心电图｜房扑、房颤与室上速、室速

一、心房扑动

1、机制：属于房内大折返环路激动，大多为短阵发性，少数为持续性；不稳定，可转变为心房颤动或窦性心律。

2、心电图表现为：正常P波消失，代之以连续的锯齿状波动（F波），F波间无等电位线，波幅大小、频率一致，频率为250-350次/分，多数在II、III、aVF导联上清晰可见。

大多不能全部下传，常以固定比例下传（2：1或4：1下传），故心室率规则；如果房室传导比例不固定或伴有文氏传导现象，则心室率可以不规则；如果F波大小和间距有差异，且频率＞350次/分，称不纯性心房扑动，或非典型心房扑动。

上图为固定比例下传的心房扑动，有时扑动波可不甚明显。

上图为不固定比例下传的心房扑动。

二、阵发性室上性心动过速

室上性心动过速理论上应分为房性及房室交界区相关心动过速，但因P'波不易鉴别，故统称为室上速。

1、机制：临床上常见的室上速有预激旁路引发的房室折返性心动过速，以及房室双径路引发的房室结折返性心动过速，这两类心动过速多不具有器质性心脏病。

2、心电图表现：突发突止，频率一般在160-250次/分，节律快而规则，QRS波形态一般正常。

上图为预激综合征伴发的阵发性室上速。

3、房扑与阵发性室上速的鉴别：等比例下传的房扑容易与阵发性室上速混淆，主要看有无等电位线，前者无，后者有］

那么，下图是什么呢?

三、心房颤动

1、病因与机制：大多发生在器质性心脏病基础上，多与心房扩大、心肌受损、心力衰竭等有关，也有少部分房颤患者无明显器质性心脏病。机制可能与多个小折返激动所致。

2、心电图表现为：正常P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波（f波），颤动波的频率在350-600次/分。RR间距不等，QRS一般不增宽，若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相近时，可出现一个增宽变形的QRS波，可能是心房颤动伴室内差异性传导，而非室性早搏。

持续性心房颤动患者，如果心电图上出现RR绝对规则，且心室率缓慢，常提示发生完全性房室阻滞。

房颤伴有不纯房扑时，可使部分心室率显得规则。

3、房颤分类：

首诊房颤

阵发性房颤＜7天，一般＜48h。

持续性房颤＞7天，＜1年。

长程持续性房颤＞1年。

永久性房颤＞1年，无转复愿望或复发。

4、房扑与房颤的鉴别：主要鉴别扑动波和颤动波，前者形态、大小、频率一致，后者大小不一、形态各异、频率不规则。最直接的方法是用分规在图纸上测量。

四、室性心动过速

宽大畸形的QRS波，时限＞0.12秒，频率一般在140-200次/分；如果能发现P波，且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），则可确定诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室速诊断。

一般大于30秒以上的室速称为持续性室速，小于30秒的室速称为非持续性室速，也就是短阵室速。

五、非阵发性心动过速

可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性、室性自主心律。此类心动过速有渐起渐止的特点，频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心率多为70-130次/分，室性心率多为60-100次/分。由于频率与窦性心律频率接近，容易发生干扰性房室脱节，并出现各种室性融合波或夺获心搏。

上图箭头为P'波，因I、aVR导联P波直立，II导联P波倒置，非窦性心律；由于QRS波形态正常，P'R间期＜0.12秒，判定为房室交界区来源，此处的自律性较窦房结低，正常发放冲动约40-60次/分；本例心率为115次/分，判定为交界性心动过速。