微创入路治疗肱骨近端骨折

发布于 2022-01-19 · 浏览 3190 · IP 湖南湖南

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肱骨近端骨折占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者，传统的胸大肌三角肌间沟入路，PHILOS钢板内固定是肱骨近端骨折内固定的经典术式。但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤较大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死等风险。

研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区,因此对血供破坏很小，该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了肱骨前方残存血管环的破坏所导致的头坏死等并发症，该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露腋神经。腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下5cm，一般不会造成腋神经损伤。

该入路的术后功能据报导明显高于胸大肌三角肌入路，尤其对60 岁以上的老年患者。文献报道通过该入路，肱骨近端骨折内固定术后平均Constant 评分达73.2；术后1 年肩关节功能恢复达健侧的86.3%。MIPPO 术后的肱骨头坏死率极低，报道约为0~8.2%（传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头坏死的几率最高达37%）。

MIPPO 的主要优点还是针对软组织及血供保护的微创，MIPPO 入路的主要缺陷是小切口的复位困难(尤其移位明显的三、四部分骨折)，这个缺陷比经三角肌入路还要明显。对三、四部分骨折选择该入路，存在骨折复位、固定方面的困难，当谨慎选择。按照标准安放位置，PHILOS 钢板应安放在大结节顶点下5~8 mm；结节间沟外侧5~10 mm。安放在此位置，PHILOS 与骨的贴附好，多轴螺钉的排布、对肱骨头的抓持也最合理。

但微创入路，由于受切口和腋神经位置的限制，安放标准位置的PHILOS 板会面临打不了下内侧肱骨矩螺钉的尴尬。

微创入路选择需要结合骨折类型、移位程度、肱骨头血运和腋神经保护及内固定要求进行综合考虑。从功能出发，选择微创入路可解决绝大多数肱骨近端骨折。文献报道，80%以上的肱骨近端骨折为较稳定骨折，而三、四部分骨折实际只占10%左右。因此可通过微创入路完成。对肱骨近端骨折中10%的三、四部分骨折，酌情选择微创入路，通过旋转窗、间接复位及降落伞式缝合技术，先将三、四部分骨折变为二部分骨折，再进行微创窗内复位、固定，也有可能完成。但对移位明显的三、四部分骨折，预计微创窗内难以完成复位、固定，尤其需要重建肱骨矩者，则不应勉强使用微创入路，以免复位不良，出现肱骨头内翻或在微创窗内勉强操作损伤腋神经。

手术入路

切口选择肩关节前外侧切口，起于肩峰前外侧边缘，注意不超过肩峰下5cm，避免损伤腋神经。切开皮肤、皮下组织及筋膜，可以从三角肌前间隙分离，也可以沿肌纤维方向纵向劈开三角肌，直达骨膜。一般情况下很少需要显露腋神经，腋神经即使被抬高10mm以上也不会产生太大张力，可以留出足够的间隙放入手指进行触诊和放置接骨板和其他复位器械。保证接骨板与骨良好的接触，避免将腋神经卡压于骨与接骨板之间。无血供的“裸区”就在三角肌前隙的下方，如果接骨板位于肱二头肌肌间沟外侧5mm之外，将不会影响旋肱前动脉和旋肱后动脉的血供。

患者体位及C臂机摆放

患者取沙滩椅位，患肢肩关节极度内旋，前臂置于胸前固定，C臂机置于患者头侧，肩关节上方，C臂机球管置于肩关节后方，X线束应垂直于肱骨干。此时拍摄的为标准前后位的肩关节侧位，拍摄正位片时只需要将肱骨外旋，C臂机不需要移动。