神经科基本功丨中枢神经系统脱髓鞘疾病1（NMOSD）
学习笔记
丨 概念
中枢神经系统脱髓鞘疾病（CNS demyelinating diseases）是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病。包括遗传性和获得性两大类。
多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘疾病。临床上以病灶的空间多发性（DIS）和时间多发性（DIT）为特征性表现。
视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。临床上多以严重的视神经炎（ON）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（LETM）为特征性表现。
丨 解剖病理
髓鞘（Myelin sheath ）由髓鞘细胞的细胞膜构成，是有髓鞘神经纤维轴索的一个外鞘。
- 中枢神经纤维的髓鞘细胞：少树突胶质细胞
- 周围神经纤维的髓鞘细胞：施万氏细胞
- 生理作用：保护轴索又具有对神经冲动的绝缘作用，可加速神经冲动的传导。
脱髓鞘（Demyelination）是指病理条件下由于髓鞘细胞变性或损伤导致髓鞘板层分离、肿胀、断裂、崩解成脂质小滴，进而完全脱失的过程。与此同时，轴索相对保留，但随着病情发展，轴索也可出现继发性损伤。
丨 分类
髓鞘形成障碍性疾病
遗传代谢缺陷引起的髓鞘合成障碍，主要包括髓鞘脂质代谢异常引起的白质营养不良等疾病。
包括：异染性白质脑病，肾上腺白质营养不良，球样细胞脑白质不良和类纤维蛋白脑白质营养不良等。
髓鞘破坏性疾病
①自身免疫：ADEM 、MS 、NMOSD 、 GBS 、 CIDP 等
②感染：PML 、SSPE等
③营养代谢障碍：SCD 、CPM等
④缺血、缺氧：迟发性缺氧后脱髓鞘脑病、进行性皮质下缺血性脑病等
特发性炎性脱髓鞘疾病：免疫介导的、炎性机制的中枢神经系统原发性脱髓鞘。
经典炎性脱髓鞘疾病
1、MS是最早被定义，也是最经典的神经系统炎性脱髓鞘疾病
2、国内NМO较MS明显高发。
3、NМO曾被认为是MS的特殊亚型—亚州型 MS，后认为是独立疾病，目前概念已演变为视神经脊髓炎谱系疾病( Neuromyelitis optica spectrum disease , NМOSD )。
4、MS 、 NMOSD都有明显的复发、缓解病程、时间、空间的多发性特征。
【NMOSD】
丨 演变
拓展：
AQP4( aquaporin -4)
水通道蛋白( AQP )是一类调节包括神经系统、眼睛、肾脏、胃肠道、分泌腺、内耳和肌肉在内的许多器官中水分运输的水通道家族。其中AQP4、AQP1在神经系统分布密集。其中AQP4主要分布在神经系统星形胶质细胞、室管膜细胞、视网膜细胞等部位。
MOG 抗体
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG )表达于中枢神经系统少突胶质细胞质膜上，位于髓鞘最表面。
既往发现 MOG-IgG 可在 MS 、 ADEM 、复发性视神经炎、横贯性脊髓炎中检测出。
近来发现，AQP4-lgG 阴性 NMOSD (约占总NMOSD12%—24%)中约有1/4—1/3患者 MOG-lgG 检测阳性。
MOGAD是独立实体性疾病。
丨 流行病学
特点：非白种人群更为易感，女性多发，青壮年多发。
高复发（60%患者在1年内复发，90%患者在3年内复发）、高致残（视力障碍、肢体功能障碍、尿便障碍）
丨 临床特点
六大核心症状
1、视神经炎（Optic Neuritis）
急性起病的单眼同时或相继视力严重下降，伴眶周疼痛，眼底可见视乳头水肿，晚期视神经萎缩，失明。
2、脊髓炎（(Longitudinally Extensive Transverse Myelitis , LEMT )
单向或复发缓解病程的急性脊髓炎，多为横贯性，长节段，可表现为四肢或双下肢瘫痪、感觉障碍和二便障碍。根性神经痛、痛性痉挛多见。
3、极后区综合征( Area postrema syndrome )
无法用其他原因解释的顽固性呃逆、恶心和呕吐。
4、脑干及第四脑室周边症候
头晕、复视、共济失调。
5、下丘脑症候
困倦，发作性睡病样表现，或急性间脑综合征伴MR上典型的NMOSD。
6、大脑半球白质或胼胝体症候
淡漠，反应迟钝，认知水平下降等伴NMOSD典型的大脑病灶。
丨 辅助检查
1、CSF
细胞数：正常或轻中度增高，约1/3的单向病程及复发型患者MNC＞50x106/L。
蛋白：复发型患者CSF蛋白轻中度增高。
寡克隆区带（OB）：可检出OB，但较MS低。
2、血清AQP4抗体
公认的特异度和灵敏度均较高的方法：
- 细胞转染免疫荧光法( cell based transfection immunofluoresc - ence assay , CBA )
- 组织法( tissue based immunofluore - scence assay , TBA )
- Elisa 法
- 流式细胞法
金标准: CBA ，其敏感度73-91%，特异度91-100%。
3、MRI检查
特征性表现：
脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶。连续长度一般≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质。
病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。
颈段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。
视神经MRI提示视神经肿胀增粗，T2加权像呈“轨道样高信号”，增强扫描可见受累视神经小条状强化表现。
1、符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶
A. ≥3个椎体节段，多见于颈胸段
B. 脊髓中央受累(>70%在灰质)
C. 可见强化
2、其他特征性病灶
D. 颈髓病灶向上侵入脑干
E. 脊髓肿胀
F. 长/等T1长T2慢性期脊髓 MRI
G. 长节段脊髓萎缩(至少=3个椎体节段)视神经 MRI
I, J , K. T2或T1增强有信号改变(长(如>1/2长度)，病灶偏后，可累及视交叉)，有"轨道征"
A , B , C , D , E. 累及背侧延髓(特别是极后区)，既可以小而孤立(常双侧)，也可以从上颈段病灶连绵而来。
F , G , H. 小脑、脑干、四脑室室管膜附近病灶。
脑MR可见:
A , B. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损
C , D. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶
E. 胼胝体受累，病灶长(半长度)，弥漫，混杂信号，可伴水肿
F. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双，从内囊一直延续到大脑脚
G 、H 、I. 广泛的室管膜附近病灶，可伴增强
4、视觉诱发电位
P100潜伏期显著延长
5、血清其他自身免疫抗体
ANA、抗dsDNA、ACA、抗SSA、SSB抗体等
丨 诊断标准（2015 IPND诊断标准）
AQP4抗体阳性的 NMOSD 诊断标准:
- 至少出现一项核心临床症状
- AQP4-lgG 检测呈阳性结果(强推荐基于AQP4转染细胞的检测方法)
- 除外其他可能的诊断
AQP4抗体阴性的 NMOSD 诊断标准:
- 在一次或多次临床发作中，出现至少2项核心临床症状，并且: 至少一项核心临床症状是视神经炎,急性脊髓炎或极后区综合征；所出现的核心临床症状应能提示病灶的空间多发性；满足附加的 MRI 要求(视实际情况)
- AQP4-lgG阴性，或无条件检测
- 除外其他可能的诊断
丨 鉴别: MS & NМOSD
NMOSD 神经损害程度重，复发较MS多。
NMOSD 怀孕期间易复发, MS多在产后复发。
NMOSD 多伴有其他免疫学疾病，如SLE ,千燥，重症肌无力，甲亢，桥本，炎性肠病等。
丨 治疗
一、急性发作期治疗
1、糖皮质激素：NMOSD激素依赖性，停用复发风险增高，长期维持
2、免疫球蛋白: NMOSD有一定疗效
0.4g/（kg.d），静滴，5天一疗程
3、血浆置换: NMOSD有一定疗效
3-5次（多数1-2次后起效），每次用血浆2-3L
4、激素联合免疫抑制剂: NMOSD 有效
激素冲击效果不好时使用
5、干扰素: MS缓解期减少复发, NMOSD
二、缓解期治疗
抑制免疫，降低复发率，延缓残疾积累，长期治疗
硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、甲氨蝶呤等
二线：环磷酰胺、那他珠单抗等
参考：第八版《神经病学》、专业课程PPT
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