血栓or夹层？

刘某,女,73岁 2021-04-21入院

代诉: 言语含糊、右侧肢体活动不灵1天

现病史: 1天前家属发现患者言语含糊，伴右侧肢体活动不灵、流涎、轻微饮水呛咳、吞咽困难，表现为右上肢抬举费力，右下肢行走拖曳，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。为诊治就诊于西安市红会医院，行相关检查并给予治疗（静滴依达拉奉、醒脑静、棓丙酯、甘油果糖）。病情逐渐加重，出现不能言语，但可理解他人谈话，行头颅DWI未发现新发病灶（未见报告），无恶心、呕吐，无意识障碍，无大小便失禁。为行进一步转来我院，急诊以“[脑梗死、大脑中动脉狭窄、高血压、糖尿病]”收入我科。发病以来，神志清，精神一般，食欲一般，睡眠较差，大便正常，小便正常，体重无明显变化。

既往史: 否认肝炎、结核、疟疾病史，“高血压史”3周，血压最高170/100mmHg，平时服药控制（具体不详），未规律监测血压。“2型糖尿病”3周，空腹及餐后2小时最高血糖不详，未规律服药，空腹血糖波动在4.2-5.6mmol/l，餐后2小时血糖未监测。否认“冠心病”等病史。，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。平素健康状况良好，传染病史无，手术史无，输血史无，药物过敏史：无，食物过敏史：无，其他过敏史：无，预防接种史 无。

个人史: 生居本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射性物质、毒物接触史。月经史：不详婚育史：22岁结婚，育有2子1女。配偶健康状况良好，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

家族史:父母已故，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。

神经系统查体：GCS 12分（睁眼反应 4+语言 2+运动 6），NHISS评分9分（面瘫2+右上肢3+右下肢2+语言 2），右利手，查体部分合作，混合性失语，粗测智能查体不配合。额纹对称，神志清，精神差，双眼闭目紧，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，无眼震，右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜。悬雍垂居中，双侧软腭抬举良好，咽反射灵敏、转颈、耸肩查体不配合。伸舌右偏，无舌肌纤颤及萎缩。右上肢肌力2级，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。四肢深浅感觉及共济运动查体不配合。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈软，无抵抗。双侧布氏征及克氏征均阴性。

辅助检查：头颅MRI+DWI（2021.04.21 西安市红会医院）：1.桥脑、双侧额顶叶、半卵圆中心、侧脑室旁及基底节区多发缺血灶、腔梗灶，部分软化灶。脑白质脱髓鞘改变，脑萎缩。DWI未见确切异常增高信号。

初步诊断：1.脑梗死；2.大脑中动脉狭窄；3.高血压2级（很高危）；4.2型糖尿病。诊断依据：定位：左侧大脑半球，依据：混合性失语、右侧肢体活动不灵、流涎、轻微饮水呛咳、吞咽困难。定性：缺血性脑血管病，脑梗死诊断明确；依据：既往有高血压、2型糖尿病等脑血管危险因素，静止中急性起病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状，头颅CT于脑实质内未见明确的高密度病灶。

4-21日在局麻下行经股动脉插管全脑血管造影术+左侧大脑中动脉支架置入术

术后诊断：1.脑梗死；2.左侧大脑中动脉次全闭塞；3.高血压2级（很高危）；4.2型糖尿病

术后辅助检查：

4-22日查房患者呈昏睡状，混合性失语，右侧肢体肌力障碍较入院时加重，胃肠减压引流物为深黄绿色液体，量约150ml。查体：GCS 9分（睁眼反应 3分+语言 1分+运动 5分），NHISS评分23分（意识水平 2分+提问 2分+指令 1分+凝视 2分+面瘫2+左上肢 1分+右上肢4分+左下肢 2分+右下肢4分+语言 3分），昏睡状，查体欠合作，混合性失语，粗测智能查体不配合。双眼闭目紧，双侧球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射灵敏，眼球无自主运动，无眼震，右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜。咽部查体不配合。转颈、耸肩查体不配合。伸舌不配合。右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，四肢肌张力减低。四肢深浅感觉及共济运动查体不配合。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈抵抗。双侧布氏征及克氏征均阴性。辅助检查：头颅+胸部CT：与前片（2021-4-21 13:57）对比，现片示：1、环池、桥前池及大脑镰后部及小脑幕高密度影，考虑出血，较前新发。2、额颞顶叶高低混杂密度影，考虑梗塞伴造影剂残留；左侧大脑中动脉走行区致密影，系术后改变；请结合临床。3、多发腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。4、双肺间质性改变，双肺下叶纤维索条，双侧胸腔微少量积液征象，双侧胸膜增厚。5、主动脉及冠状动脉管壁多发钙化斑块。三线主任医师、二线主治医师查房后示：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断：1.脑梗死出血转化；2.左侧大脑中动脉次全闭塞；3.左侧大脑中动脉支架植入术后；4.高血压2级（很高危）；5.2型糖尿病；6.应激性溃疡伴出血。目前病情及治疗上需注意以下问题：1.患者出血转化，增加脱水剂剂量，调整为20%甘露醇 125ml 每8小时一次、甘油果糖 250ml 每12小时一次，同时结合患者球结膜水肿，白蛋白正常低值，今日给予补充人血白蛋白10g，注意监测电解质等变化。2.患者为蛛网膜下腔出血，给予泵入尼莫地平预防脑血管痉挛。3.患者左侧大脑半球见大片脑白质脱髓鞘，考虑脑白质营养不良，给予维生素B1、维生素B12、维生素C、维生素B6及依达拉奉改善微血管通透性；4.患者出现应激性溃疡伴出血，今日暂禁食，给予泮托拉唑抑酸及肠外营养补充，密切观察消化道出血情况，根据病情变化调整抑酸药物剂量及频次；5.患者卧床，今晨见明显痰多，给予化痰等对症处理，监测血常规及脓毒症2项指标。6.向家属再次告知病情，因患者高龄、既往高血压及糖尿病病史，此次治疗出现出血转化，存在意识障碍加深、病情加重可能。7.密切观察神经系统体征变化。遵嘱执行。

4-23日查房：患者呈中度醒状昏迷，右侧肢体肌力障碍较入院时加重，胃肠减压引流物为黄绿色液体，量约200ml。入院后至今晨入量为4050ml，出量为4850ml。查体：GCS 6分（睁眼反应 2分+语言 1分+运动 3分），NHISS评分35分（意识水平 3分+提问 2分+指令 2分+面瘫3分+左上肢 4分+右上肢4分+左下肢 4分+右下肢4分+感觉 2分+语言 3分+构音障碍 2分+忽视 2分）。中度昏迷。双目睁眼状，双侧球结膜水肿较昨日明显，双侧瞳孔等圆，不等大，右侧直径约3.5mm，左侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球无自主运动，无眼震。右侧鼻唇沟浅，口角向左歪斜。咽部查体不配合。转颈、耸肩查体不配合。伸舌不配合。四肢肌力检查不配合，右上肢落鞭征阳性，左上肢落鞭征阴性，右下肢不能撑于床面，左下肢可撑于床面，四肢肌张力减低。四肢深浅感觉及共济运动查体不配合。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。颈抵抗。双侧布氏征及克氏征均阴性。辅助检查：经颅多普勒示：左侧大脑中动脉峰值流速极低，右侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉血流速度未见明显异常。头颅CT（2021-04-22）：与前片（2021-4-21）对比，现片示：1.环池、桥前池及大脑镰后部及小脑幕高密度影，较前减少。2.额颞顶叶高低混杂密度影，考虑梗塞伴造影剂残留；左侧大脑中动脉走行区致密影，系术后改变；基本同前。请结合临床。3.多发腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。同前。二线主治医师查房后示：患者目前诊断明确。现治疗上需注意以下问题：1.患者夜间体温上升，最高38度，结合患者卧床、痰多、不易咳出，且化验检查提示炎性指标较前明显升高，今日给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，同时继续雾化祛痰等。2.因患者应激性溃疡并出血，昨日查胃液潜血阳性，但经给予泮托拉唑抑酸护胃治疗后消化道出血未进行性加重，胃管引流物为黄绿色液体，今日暂继续给予氨基酸、脂肪乳等肠外营养支持，安排再次复查胃液潜血，若转阴可给予肠内营养加强支持治疗。3.患者血压仍有偏高，夜间泵入乌拉地尔控制，今日给予左氨氯地平平稳控制血压，监测血压变化。4.患者昨日血糖波动在6.8-11.4mmol/l，结合其糖化血红蛋白为6.4%，暂不干预血糖，继续监测血糖变化。5.患者意识障碍程度加重，双侧瞳孔不等大，但光反射灵敏，考虑与脑梗死后水肿高峰有关，治疗上继续加强脱水，向家属再次详细告知病情及目前诊疗方案，存在颅内压增高至脑疝形成、呼吸心跳骤停可能，表示理解知情。密切观察生命体征及神经系统体征变化。遵嘱执行。

简述手术过程：采用同轴技术将8FGuiding置于左侧颈内动脉颈段，造影显示左侧大脑中动脉M2段局部白色血栓样病变，微导丝及微导管导引下将6F中间导管置于左侧大脑中接近白色血栓样病变，经中间导管尾端负压抽吸未见回血，持续负压吸引下将中间导管回撤至颈内动脉末端后，回抽未见血栓，再次造影显示左侧大脑中动脉完全闭塞，主手术者考虑血管内膜受损所致夹层闭塞。更换微导丝配合微导管通过闭塞段，将微导管置于闭塞远端，撤出微导丝，经微导管造影确认真腔，交换长导丝将1.5mm-15mm球囊置于狭窄段（局部白色血栓样病变段），给予8ATM扩张，造影见局部白色血栓样病变段90%狭窄，远端血流恢复，经导管给予欣维宁10ml，观察15min，再次造影见残余狭窄仍有90%，贴覆3.0mm-15mm支架于狭窄段，再次造影见残余狭窄约80%，支架覆盖部位造影显示仍有白色类似血栓样病变。由于多次使用及更换微导丝探测，微导丝进入左侧大脑中远端分支，远端分支血管周围可见造影剂外渗，未来得及中和肝素，患者呕吐咖啡色样胃内容物，血氧饱和度下降，心率增快，生命体征不平稳，向家属告知手术结果后终止手术。

询问另一位临床经验丰富神经介入二线医师：左侧大脑中动脉M2段局部白色血栓样病变考虑血栓。但是询问负责该患者主管手术二线考虑夹层样次全闭塞。

疑问：1.如果是血栓，为何抽吸导管接近抽吸后未见血栓？

2.为何中间导管抽吸后再次造影显示左侧大脑中动脉完全闭塞？

3.球囊扩张后再次造影显示左侧大脑中远端血流恢复？

4.如果是夹层样病变，为何球扩及支架置入后局部白色血栓样病变一直存在？

5.影像学（DSA）如何鉴别血栓、夹层及粥样硬化斑块，有无特征性影像学表现？

6.急性闭塞及慢性闭塞怎样区分？

最近初学脑血管介入，两位神经介入二线对同一处病变意见不同，疑点多多，请战友逐一解惑，不胜感激！！！