眩晕学习笔记（四十四）水平半规管BPPV患者的管理

关于水平半规管良性阵发性位置性眩晕（LC-BPPV）的定侧问题一直是LC-BPPV诊治的难点，也是复位效果不太好的一个原因，因为侧别判断错误，很可能把管石症弄成嵴帽耳石症，增加复位的难度。一般判断LC-BPPV的侧别时，根据EwaldII定律，对于管石症（耳石位于水平半规管后臂）来说，眼震强烈的一侧或患者主诉眩晕更重的一侧为患侧，对于嵴帽耳石症/前臂耳石来说，眼震弱或患者主诉眩晕轻的一侧为患侧。但临床操作中经常会遇到两侧眼震强度肉眼无法区分哪侧更强或患者不能说出哪侧眩晕更重。最近笔者遇到一例水平半规管嵴帽耳石症患者，行Roll-test试验时出现双侧背地性眼震且眼震强度肉眼观察无法明确定侧，对患侧判断犹豫不决，好不容易把嵴帽耳石变成了管石症，结果判断错误导致复位后又变成了嵴帽耳石（我确实还是菜鸟级别）。为了更好判定患侧，重新复习了有关水平半规管BPPV患者管理的相关文献，结合目前国内相关文献，总结了水平半规管的定侧和复位（附Gufoni复位法和Zuma复位法的3D视频，视频只能上传一个，其他视频见文末的附件），希望以后临床工作中能更好得把理论和实践结合在一起。

不同位置的LC-BPPV，A：耳石位于LC后臂，B：耳石位于LC前臂，C：耳石位于LC嵴帽半规管侧，D:耳石位于LC嵴帽椭圆囊侧，E：耳石位于LC短臂

一. LC-BPPV的定侧

确定LC-BPPV患侧的一个重要临床体征是平卧侧头诱发试验（Roll test）或McClure-Pagnini试验诱发的眼震强度。对于LC-BPPV，Roll test或McClure-Pagnini试验可以诱发水平性眼球震颤，眼震可能是向地性或背地性。向地性归因于耳石颗粒位于水平半规管后臂，相比之下，背地性LC-BPPV归因于耳石颗粒在水平半规管的前臂，或耳石颗粒黏附在嵴帽上。McClure-Pagnini试验通过平卧时将头部左右各转动约90°来进行。因为它是在偏航（yaw）平面上进行的，所以在仰卧时，应该更准确地称之为头部偏航测试（the head yaw test ，HYT）。对于水平半规管患侧的判断，通常是通过比较McClure-Pagnini时左右两侧眼震强度而得出。在向地性LC-BPPV中，在HYT期间，向患耳侧转头时，耳石向壶腹运动，向壶腹运动产生兴奋刺激，眼震朝向患侧耳。将头部转向健侧，患耳的耳石将离壶腹运动，离壶腹运动产生抑制刺激，导致眼震朝向健侧。在向地性LC-BPPV患者中眼震强度较强的一侧为患侧（以Ewald第二定律为理论依据，该定律的定义是在水平半规管中，内淋巴液向壶腹嵴方向运动时产生的刺激性电活动远强于远离壶腹嵴方向运动时产生的抑制性电活动。因此，当内淋巴液向壶腹嵴方向运动时，刺激前庭神经产生远高于静息电位 (70~100Hz)数倍的释放电位(约500Hz)，其影响程度远远超过内淋巴液远离壶腹嵴运动时出现的抑制性电位）。相反，在背地性LC-BPPV中，在HYT期间，头转向患耳侧时，耳石颗粒将离壶腹运动，离壶腹产生抑制刺激，导致眼震朝向健侧耳跳动。将头转向健侧耳时，患耳的耳石将向壶腹运动，向壶腹运动产生兴奋，眼震朝向患侧耳跳动。在背地性LC-BPPV患者中眼震弱的一侧为患侧。

然而，在临床实际中经常很难确定HYT中眼球震颤强度的差异。下面总结一下这些年文献中提到的有助于判断患侧的方法。（结合国内文献，国内参考文献见文末，感兴趣可以看一下原文）

1. 坐姿-仰卧位试验（Seated Supine Positioning Test ，SSPT) 。患者快速从坐位转变为仰卧位，将患者置于仰卧位并头部抬高30°,水平半规管位于垂直面上，耳石在重力得作用下向下流动。在向地性LC-BPPV中，耳石位于LC的后臂，它们向椭圆囊移动，即离壶腹运动，离壶腹运动产生抑制刺激，导致眼震朝向健侧耳。在背地性LC-BPPV中，耳石位于LC前臂或附着在嵴帽上，它们向壶腹移动，向壶腹运动产生兴奋刺激，眼震朝向患耳。

2.2006年描述了俯屈仰头试验（Bow and Lean test）。因为它是在俯仰（pitch）平面上进行的，所以应该更准确地称为头部俯仰测试（Head pitch test）。首先，有必要使用HYT确认LC-BPPV的类型是向地还是离地性。接下来，坐位时患者屈曲头部超过90度时，记录眼球震颤的方向，坐位时向后仰超过45度，记录眼震的方向。在向地性LC-BPPV中，在俯屈测试中，患耳耳石向壶腹移动，向壶腹运动产生兴奋刺激，眼震朝向患侧耳；在仰头测试中，患耳耳石远离壶腹，离壶腹产生抑制，眼震朝向健侧耳（只需通过观察眼震方向即可判断患侧，无需比较眼震强度）。相反，在背地性LC-BPPV中，耳石在俯屈试验中离壶腹移动，眼震朝向健侧耳，在仰头试验中患耳耳石向壶腹移动，眼震朝向患侧耳。

3. 假性自发性眼震。LC-BPPV患者也可能表现出假性自发眼球震颤（PSN），这与坐位HPT时的自发眼球震颤不同。水平半规管相对于水平面的倾斜允许耳石在重力作用下移动。在向地性LC-BPPV中，患耳耳石离壶腹运动，导致眼球震颤朝向健侧耳。在背地性LC-BPPV中，耳石向壶腹运动，因此眼球震颤朝向患侧耳。

对于背地性LC-BPPV患侧的判断方法还可以查看零平面，具体可参考文末的中文文献，本文主要翻译于参考文献第一篇，文章未提及零平面。（上面提到的三种方法只是辅助诊断作用，都只有一定的准确率，部分患者甚至不能诱发出相关眼震，或是诱发出的眼震提示结果相反等情况，需要综合判断）

二 .背地性LC-BPPV的复位手法

背地性LC-BPPV归因于耳石黏附在半规管侧的嵴帽上或是椭圆囊侧的嵴帽上，或是半规管前臂上。手法复位的目的是把耳石从嵴帽上脱离下来，到达前臂-后臂，进入椭圆囊。而黏附在椭圆囊侧嵴帽的耳石颗粒可脱落后直接进入椭圆囊。目前已经提出了几种适用于背地性LC-BPPV的复位治疗方法，例如针对LC-BPPV的背地性形式的新Gufoni手法，水平面上的摇头，改良的Semont手法，嵴帽耳石复位手法（CuRM），以及最近的Zuma 手法。

图1 改良Gufoni手法

背地型LC-BPPV的改良Gufoni动作包括患者坐位，患者面向检查者，在检查者帮助下快速向患侧侧躺急停，停留2min后快速把患者头部向上转45°，此头位再停2min，然后回到坐位（图1）。在患者被带到躺下位置之前，快速减速引起的惯性可能会使耳石从嵴帽上分离。在这个位置，LC的前臂和后臂位于垂直面上，因此耳石再重力的作用下可能会从前臂流入后臂。向上旋转头部45◦°旨在促进分离的耳石颗粒从椭圆囊侧的嵴帽向椭圆囊移动，或促进耳石从嵴帽的管侧向LC的后臂移动。（附视频1，视频引用的文章参考文章末尾参考文献，该篇文献对常用的水平半规管复位手法进行3D模拟，比较几种复位方法是否可行，这里引用主要是很难得见这些复位方法的3D模拟视频，文献提到了模拟过程中对各种方法的分析，感兴趣可以阅读原文）（视频中其实耳石最终并没有返回椭圆囊，原文有分析）

在水平面上摇头作为背地性LC-BPPV的治疗方法，该动作旨在通过交替的加速和减速力，将耳石碎片粉碎，并将耳石从壶腹上分离下来。对这种方法有几种描述。根据之前的一项研究，在患者处于仰卧位的情况下，进行了3组30次左右快速摇头，然后每天在家中重复两次，持续至少3天。最近的一项研究提出，在坐位时，患者头向前倾斜30°，头部以大约3 Hz的频率以正弦方式侧向移动15°。之前的一项随机临床试验显示，与接受假动作的患者相比，接受摇头动作的患者反应更好。然而，与采用改良Gufoni手法治疗背地性LC-BPPV的患者相比，没有统计学差异。

图2 改良Semont手法

在改良Semont手法中，坐位的患者被迅速向患侧侧躺，然后头向下转45°(这个位置停留2-3min)，然后回到坐位（图2）。从理论上讲，这个动作的原理结合惯性力和重力的作用，以便将耳石从壶腹中分离出来，并将其移动到椭圆囊中。这种手法对背地性LC-BPPV患者的疗效差异很大，从13%到44%不等。（Semont手法主要用于后半规管BPPV，改良Semont手法国内没查到相关文献）

图3 嵴帽耳石复位法

嵴帽耳石复位法（CuRM）也可针对在椭圆囊侧的嵴帽耳石。首先，患者的头部向患侧旋转135◦，用60 Hz手持式振动器在患侧耳进行乳突振荡30秒（第一位置）。接下来，患者的头部向健侧转动45度（第二位，患侧侧卧位）。然后，患者的头部向健侧再转动90度（第三位，仰卧位）。对于第四个姿势，患者的头部向健侧转动90度，再次进行震动（第4位，健侧侧卧位）。对于第五个体位，患者的头部旋转90度， 在同一方向（第五位，俯卧位），患者慢慢恢复坐位，不需要颈部伸展（图3）。所涉及的机制是乳突振荡将耳石从嵴帽上分离，重力将耳石通过管壁移向椭圆囊。一项双盲随机前瞻性研究没有发现CuRM（38%）与摇头手法（12%）治疗效果上有统计学差异，尽管这篇文章中摇头法成功率很低。

图4 Zuma手法

Zuma手法于2016年提出，用于分离半规管前臂的耳石和附着在嵴帽上的耳石。这是在患者处于坐位的情况下进行的。首先，患者被要求快速躺向患侧（第一步），并保持此姿势3分钟。然后，患者的头部朝向天花板旋转90度（第二步），并保持此姿势3分钟。3分钟后，患者将身体移至背部卧位，头部向健侧转动90度◦ （第三步），并在此姿势下再保持3分钟。最后，患者的头部稍微向前倾斜（第四步），然后患者缓慢回到坐位（第五步）（图4）。在第四步中，建议在坐起前向前倾斜头部，以避免颗粒向后移动到管的后臂。在一项对8名患者实施单一操作的研究中，该操作非常有效。它将惯性力和重力结合在一起，使耳石分离并向椭圆囊移动。最近的一项回顾性研究比较了Zuma手法或改良Gufoni手法治疗背地性LC-BPPV的患者。报告称，在既往无BPPV病史的患者中，Zuma手法和改良Gufoni手法的眩晕和眼球震颤缓解率分别为59%和48%。这种差异在统计学上并不显著。然而，在有BPPV病史的患者中，Zuma手法治疗眩晕和眼震的缓解率分别为82%和64%，改良Gufoni手法治疗眩晕和眼震的缓解率分别为25%和13%（没搜到原文，疑惑复位成功率与既往BPPV病史之间的关系。附Zuma的视频，视频操作和文章中描述略有不同，视频传不上去，可以看附件1）

总结：在背地性LC-BPPV患者中，临床上常使用Gufoni法，使前臂或半规管侧嵴帽上耳石脱落进入后臂，如通过Gufoni法能成功将嵴帽耳石变成管石症后，再联合使用Ｂarbecue翻滚法将后臂耳石返回至椭圆囊。最近复位两例LC嵴帽耳石症患者，反复好几次Gufoni并没有使嵴帽上耳石成功脱落（也可能与我的动作速度不够快有关），反而是结合使用摇头法或强迫患者患侧卧位法，第二天观察都变成了管石症，从而复位成功。Zuma手法学了后用过一次，是用到LC前臂BPPV患者，一次复位成功，个人感觉Zuma手法的关键点还是在几个重要位置停留时间要长点,其实还是Gufoni的延伸。

三．向地性LC-BPPV的复位

向地性LC-BPPV归因于LC后臂中的自由漂浮的耳石颗粒。因此，这种手法复位的目的是通过耳石从后臂移动到椭圆囊中。

1994年，有文章报道了在治疗向地性LC-BPPV时采用了Roll手法（图5）。该动作在仰卧位进行，包括头部每隔30秒向健侧旋转90°，共旋转270°。在同一年，改良版的Roll手法被描述，头部每隔30秒向健侧旋转90°，共旋转360°。这一手法的原理将惯性和重力相结合，以便将耳石移动到椭圆囊侧。由于是全身旋转，肥胖、高龄或颈椎活动受限的患者可能很难进行旋转（Roll手法见附近，实际模拟操作中发现复位成功率不高，耳石不易回到椭圆囊）。

图5 Roll手法

1994年，强迫延长体位法也被报道用于治疗向地性LC-BPPV。患者被要求躺在床上，将头部或全身从仰卧位转向健侧侧躺（图6），该位置应保持12小时，以促进耳石在重力的作用下从LC后臂向椭圆囊运动。老年患者和肌肉骨骼或心脏疾病可能无法正常进行。

图6 强迫健侧卧位

图7 Gufoni手法

Gufoni手法于1998年首次提出（图7）。将处于坐位的患者快速向健侧侧躺，并在眼球震颤结束后保持此姿势1分钟。然后，患者的头部迅速向下转动45°，并保持此姿势2分钟。最后，患者缓慢回到坐位。侧卧位时，LC的后臂位于垂直面上，耳石流向非壶腹端。头部向下旋转45°，将半规管后臂的出口置于垂直面上，从而促进耳石进入椭圆囊。

图8 改良Zuma手法

改良Zuma手法 与Zuma手法相关的变动是坐位时，头向健侧转45°（第一步）。然后要求患者向患侧快速侧躺（第二步）。接下来，患者进入背部卧位，头部向健侧转动45°（第三步）。然后头部向健侧转动90°（第四步）。最后，患者的头部稍微向前倾斜，然后缓慢回到坐位（第五步）（见图8）。（具体操作见附件）

 参考文献：

1. Francisco Zuma E Maia,Bernardo Faria Ramos, Management of Lateral Semicircular Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo

2. Anita Bhandari,Rajneesh Bhandari,Herman Kingma  Three-dimensional simulations of six treatment maneuvers for horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo canalithiasis

3，陈瑛，庄建华，赵忠新，靳哲，李艳成 俯屈仰头试验在水平半规管良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义

    4.赵正卿，庄建华，陈瑛，靳哲，李艳成，赵忠新 以持续性眩晕为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治

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