眩晕学习笔记（九）拨开迷雾见日出—一例头晕患者的诊疗反思

今天分享一例急性前庭综合征患者的诊治过程，是一例常见疾病，相信很多同行也有会类似的经历。整个诊疗过程很多漏洞，看似简单，但也迷雾重重。其实平时看病过程中没几个病人是严格按照教科书来生病的，很多时候诊疗过程中有很多干扰线索影响我们对疾病的判断，需要我们去伪存真，查出真相，当然也许我们认为的真相并不一定永远是真相。

患者男，53岁，主因“头晕伴行走不稳2天”入院。

患者2天前无诱因出现头晕，无视物旋转，感恶心，多次呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴行走不稳，行走向右偏斜，日常生活明显受限，无头痛，无视物不清及视物成双，无言语不清及饮水呛咳，无吞咽困难，无意识障碍及肢体抽搐，未诊治，症状持续不好转，遂就诊于我院急诊科。

既往高血压10余年，未服用药物，未系统监测血压。否认糖尿病及冠心病病史，否认吸烟及饮酒史。

患者于我院急诊就诊，急诊科医生（非神经专业）按照惯例给患者开具头部CT检查，头CT显示放射冠及基底节多发缺血灶，老年性脑改变。患者头晕较重，急诊科医生给予患者“异丙嗪”25mg im，“甲氧氯普胺”10mg im，同时请神经内科会诊。

神经内科（非头晕专业）医师看过病人，查体：神清语利，双眼可见自发眼震，双侧面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，双侧病理征阴性，深浅感觉无异常。诊断：前庭神经炎？后循环缺血不除外，建议完善头颅核磁共振检查，静滴“天麻素”，阿司匹林肠溶片100mg po qd，阿托伐他汀钙 20mg po qd，随诊。

患者于急诊留观，次日头晕较前减轻，行走偏斜较前改善，行头颅核磁共振检查，检查结束后急诊医生嘱患者神经内科门诊就诊，头颅核磁共振报告：左侧颞叶新鲜梗死灶，脑白质多发慢性缺血灶，腔隙灶，老年性脑改变，符合脑动脉硬化表现。门诊医生看过核磁共振后将病人收入院继续治疗。

我接诊后询问患者病史及查体：原位及其他眼位均可见旋向左耳的旋转眼震，未见水平成份，平滑追踪、扫视及反扫视未见异常，凝视诱发眼震阴性，头向右偏斜，双侧甩头试验阴性，步态未查。神经系统一般查体未见其他阳性体征。查体后发现特别神奇的是患者的旋转眼震，原位及其他八个眼位均旋向左耳，且未发现水平成份（裸眼观察）。纯旋转眼震一般为中枢性眼震，临床上其实并不多见，进修期间就见过一个慢性前庭综合征的患者，曾多处诊断为PPPD，最后发现患者有纯旋转眼震，眼震电图也证实，考虑可能为神经系统变性病早期表现。当时感觉纯旋转眼震真的不太好观察，特别容易漏诊，需要仔细观察角膜血管的移位才能发现。难道我遇到了少见的纯旋转眼震患者？脑子里立即开始定位，纯旋转眼震一般是中脑受损出现，目前有关纯旋转眼震的外文文献很少，提到可能是垂直方向的神经整合中枢受损导致。不过这个人没有中脑病变，头颅核磁共振报的颞叶梗死，颞叶梗死很少表现为急性前庭综合征的，还表现为纯旋转眼震，颞叶梗死肯定解释不了这些临床表现。反复翻看患者头颅核磁共振，提出两个疑问，一是影像科报告的颞叶梗死是梗死灶吗？左侧颞叶条状高信号，在其他相上并未有相应的信号改变；二是患者左侧椎动脉扩张，对脑干有压迫，难道和左侧椎动脉扩张压迫有关？

如果左侧椎动脉压迫左侧延髓，因为延髓部位结构复杂，一般不会出现孤立性眩晕而没有其他神经系统缺损的表现，且延髓的几个重要的眼动核团，如前庭内侧核/NPH核/小脑下脚，眼震一般为水平或水平略带旋转，伴随其他眼动异常，如凝视诱发眼震及平滑追踪都可受累，且核磁上也并没有发现延髓病变，延髓病变不支持。

    该例患者眼震其实是录下来的，但不好上传，为了确认自己观察没问题，再次去复查患者眼震，还是旋向左耳的，未见水平成份，这时突然想起自己忘记查听力了，遂掏出音叉左右一测，患者右耳完全听不到，突发性聋！！！追问患者听力问题，患者因为晕的厉害，一直没关注自己右耳听力下降的问题。右耳突聋伴眩晕，支持点：各个眼位眼震均旋向左耳，眼震朝向前庭神经兴奋侧，眼震不变向，且凝视诱发眼震及追踪、扫视检查未见异常。疑点：前庭外周性疾病怎么能出现纯旋转眼震呢？除非只累及前后半规管，眼震的上下成份抵消后，只保留旋转成份，不过外周前庭损害怎么能避开水平半规管呢？一时我也解释不了，只好追踪观察，请耳鼻喉科会诊协同诊治。

该患者的纯音测听，虽然不是耳鼻喉科大夫，也自学了点听力相关知识，应该是右耳全聋了。次日查体：患者眼震较前减轻，还是旋向左耳的旋转眼震，略带了点水平成份。

  神经内科收治这样子病人不算少，以急性前庭综合征收入，医生未注重查听力，直到患者告诉医生，“大夫，我好像右（左）耳听不到了”，医生才意识到查听力，这点确实应该反思。因为不是专业耳鼻喉医生，在这里就不乱说了，不过学习了一篇AICA梗死导致的突聋伴眩晕，后期会文献分享。对于这例患者始终还是存在几个疑问：

一． 我第一次接诊病人确实明显旋向左耳的旋转眼震，未见水平成份，不知道是不是有老师也遇到过这样子现象，是水平成份被旋转成份掩盖了，还是接诊时病人已经发病2天了，症状已经部分恢复，水平半规管功能有所代偿？

二．该患者听力下降显著，全聋一般为内耳血管栓塞或血栓导致的，内听动脉约80%起自小脑前下动脉，该患者椎动脉延长扩张，会不会引起aica闭塞，或者压迫位听神经？

三．之前也收治一位突聋伴眩晕患者，颅脑核磁共振未见脑梗死，但是血管检查提示基底动脉狭窄明显，神经内科医生习惯性会对此类患者完善颅脑血管相关筛查，常规加上阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，如果患者收入耳鼻喉科会不会进行较全面颅脑血管检查，后期加用阿司匹林呢？

学习路上问题重重，前两天又收治一例急性前庭综合征的患者，四十余岁，没什么危险因素，查体左向水平眼震，II度眼震，右侧甩头试验阳性，考虑前庭神经炎，但神经系统查体患者伸舌明显左偏，可能临床经验有限，不依靠核磁共振我真不敢拍板就是前庭神经炎，最后核磁共振未见异常，才敢下诊断。想起老师那句话，头晕诊断中到处都是陷阱，一不小心就掉进坑里。

该例患者一直随访，后续脑梗死了，后续治疗和随访结果见下一篇，顺便一起学习一下小脑后下动脉梗死的相关表现。