手麻疾病学习（四）糖尿病多发性神经病变

这一期我们继续手麻疾病的文献学习。今天要学习的是“糖尿病多发性神经性病变”。糖尿病会引起周围神经病变是一个常见的问题，除了麻木还有疼痛、溃疡、疲劳等其他问题，我们只针对“手麻”相关的知识点做简单的了解。

  第四讲 糖尿病多发性神经病变

❖概述

糖尿病多发性神经病变（Diabetic polyneuropathy,DPN)是一种常见的糖尿病并发症，早期进展常无明显症状。

❖流行病学&主要症状

根据最新的研究表明，DPN影响大约1/3的糖尿病患者，并且每年以2%的速度增长，主要的症状包括下肢远端的疼痛、麻木、感觉异常（包括温度觉、压力觉、振动觉）和/或以上感觉的缺失和足部溃疡，其中大约有25%的患者会发展为痛性DPN。大约有一半的DPN无症状。因此，DPN目前仍然无法充分诊断和治疗。

❖主要的潜在影响因素

血糖控制、中心性肥胖、糖尿病病史、年龄、高血压、身高、是否吸烟、低胰岛素血症、不良的脂质分布。

❖检查

神经传导速度（nerve conduction velocity,NCV)和振动感知阈值

(vibration perception threshold,VPT)被认为是死亡率的预测指标，其中VPT增加可预示足部溃疡的发生。

神经传导检查（nerve conduction study,NCS)被认为是诊断DPN的金标准。根据最新的国外研究，Baba等人提出了一个根据NCS诊断DPN严重程度的分级,有助于诊断糖尿病患者DPN的严重程度。（由于图片版权关系，详情请见Baba M, Suzuki C, Tomiyama M. Staging system of diabetic neuropathy by the sural and tibial nerve conduction study. JPeripher Nerv Syst 2015; 20: 98. 或Diabetic polyneuropathy: Progress in diagnostic strategy and novel target discovery, but stagnation in drug development）。

【“NCS需要昂贵的检查设备和经过良好培训的操作人员，这限制了这项检查在临床开展”，这是文献中的原话——同时，在另一篇文献中我也看到，"在东南亚地区，DPN的诊断不足非常普遍，这是由于缺乏筛查和诊断的共识，在很多国家，只有专家才有简单的筛查工具，大部分的全科医生不知道如何使用它们。”同样都是出自西方同行之手的文字，既然他们都认为那是”昂贵的设备“了，那么让更多其他国家的同行和患者情何以堪？虽然这里举例的是”东南亚地区“，但同样的问题是普遍存在的，我们比他们稍好一点就更应该避免让这样的问题发生。以上只是在看文献时的一点感想，我一直认为做一个医生应该有人文情怀，这与能否拯救世界无关。】

❖诊断

✦感觉纤维检查+体征：灼痛、刺痛、枪击痛、感觉异常、感觉迟钝、感觉性共济失调

✦感觉纤维检查-体征：对温度、疼痛、触觉、振动刺激感觉降低，触觉过敏，对疼痛刺激的频率降低

✦临床诊断DPN需要用到的量表包括但不限于神经症状评分(NSS)、神经症状总评分(TSS)、神经病变残疾体征(NDS)。

✦多伦多共识将DPN分为：

①可能的(possible)DPN：包括DPN的症状和体征；

②很可能的(probable)DPN：包括以下症状和体征中的2种：神经性症状、远端感觉减弱、踝关节反射减弱/消失；

③明确的(confirmed)DPN：神经传导异常和神经病变的体征或症状。如果神经传导正常，可能为小纤维神经病变(SFN)；

④亚临床(subclinical)DPN：无伴随症状或体征的异常NVC或SFN。

★多伦多共识建议在临床中使用①②③，在研究中使用③④。

❖鉴别诊断

酒精滥用、尿毒症、甲减、维生素B12缺乏、外周动脉疾病、神经毒性药物使用、炎症和传染病。

❖检验

全血、CRP、肌酐、肝酶、TSH、叶酸、维生素B12

❖目前的治疗方法

✦一般治疗：生活方式调整、强化血糖控制、多因素心血管风险干预

✦药物治疗：主要的药物是硫辛酸，另外还有研究报道维生素B1，补充叶酸均对DPN有效。

✦痛性DPN对症治疗：一线推荐的为三环类、SNRI类抗抑郁药、普瑞巴林和加巴喷丁

研究新进展

DPN与糖尿病并发症之间的关系近年来有一些新的发现，我们来做一个快速的了解：

✦有一种假设认为，糖尿病神经性关节病发生在患有DPN和骨代谢异常的患者身上，创伤或血管疾病会加重他们的病情。

✦有报道称糖尿病患者患骨骼肌减少症的概率会增加，而DPN患者患该病的概率会进一步增加。

✦还记得之前讲过的腕管综合征(CTS)吗，越来越多的研究表明糖尿病是CTS的危险因素之一，近年的一项研究也表明，DPN患者比非DPN患者更容易患CTS，且DPN患者比非DPN的糖尿病患者有更多的并发症，糖尿病的病史更长。

DPN与CTS之间的关系只在女性中明显，年龄跨度在35-46岁，并且2型糖尿病更容易患CTS。

研究认为，可能是由于糖尿病患者周围神经水分增加，导致神经肿胀，出现压迫，使得DPN患者特别容易出现CTS。

中医治疗DPN

关于中医治疗DPN，无论是国内的《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南( 2016 年版)》还是国外的研究，都有推荐使用，包括中药、针刺、艾灸、穴位按摩等。

从文献中可看出，三阴交和足三里是最常用的穴位，这可能与糖尿病的病性与患者病久有关，这两个穴位也是下肢上的大穴，具有调补阴阳的作用。三阴交可滋补肝脾肾，起到养阴濡养经脉的作用，而足三里可振奋经气，使补而不滞。

另有研究结合针刺和激光针灸仪治疗DPN，取穴与常规有所不同。

这项研究中取八风、气端、梁丘，用针刺刺入后同时用激光针刺仪治疗。文献中作者没有交代选穴依据，只能猜测是否是因为末梢的井穴是气血生发的部位，给予刺激可以更好的激发经气，而梁丘是胃经的郗穴，具有止痛的作用。

这里特别要指出的是，在《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南( 2016 年版)》中，所有的疗法都是弱推荐，Ⅱa或Ⅱb之类的，只有艾灸是强推荐，说明对于DPN，相对于其他疗法，艾灸的疗效更优。

最后还是上传一段我从YouTube上扒下来的视频，为本次内容做一个总结