医学笔记|TCA引起的宽QRS心动过速原因、治疗、预测！

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题目：一个被遗忘的宽QRS心动过速的原因

简要病史：

61岁女性，既往因车祸截瘫、SLE、甲状腺功能减退、肾盂肾炎（尿管置入）、非特异性腹痛继发抑郁病史。本次因脓毒血症休克收入ICU，给予广谱抗生素，维持血压治疗，症状改善。第二天患者出现了宽QRS心动过速，然而体征并没任何变化，且化验室检查较前除白细胞降低外其他无特殊。起初被认为是室速，如图：

然而真的是室速吗？化验室检查以及体征与之并不相符！根据Brugada四步法判断，室上速可能性大。

详细了解病史后，该患者长期服用阿米替林抗抑郁治疗多年。故不能排除过量服用阿米替林的可能，故给予碳酸氢钠静脉输注后，复查心电图，P波似乎显现出来（笔者提示：关注一下AVL导联）QRS时限变窄（从0.16s变为0.14s），且阿米替林血药浓度回报远远大于正常上限，如图：

继续给予碳酸氢钠治疗后，心电图变为大致正常，后停用碳酸氢钠，如图：

阿米替林属于三环类抗抑郁药（TCA），那引起心律失常的机制是什么？如何治疗呢？透析或者血浆置换等体外治疗能否发挥一定的作用呢？接着看文献：

那有什么可以提示TCA引起的副作用呢？接着看文献，下面是很早的一篇文献1985年，发表在《新英格兰杂志》

这是一项前瞻性研究，以指导急性过量服用TCA抗抑郁药物的患者治疗。49名患者根据肢体导联QRS时限A组（13）QRS大于0.1s，B组（36），QRS小于0.1s，观察两组室性心律失常及癫痫的发生率，探讨QRS时限与两者的相关性。而且该研究还分析了药物浓度与两者相关性。最终发现QRS大于0.1s与室性心律失常及癫痫副作用有更强的相关性（下图1），当QRS大于0.15时发生室性心律失常的概率更大（下图2）而药物浓度与其相关性差。故QRS时限能预测TCA过量服用后癫痫和室性心律失常的风险。

而调取该患者既往心电图存在传导延迟，刚好能与该文献对应。那还有什么能预测TCA相关风险呢？接着看文献：

该研究将AVR导联R波高度及AVR导联R/S比值与肢体导联QRS时限预测TCA相关风险做了对比

发现当AVR导联R波大于3mm时较肢体导联QRS时限更能预测其风险。

笔者总结：

1.精神疾病患者出现宽QRS心动过速，要想到TCA中毒的可能性。

2.TCA中毒应以碳酸氢钠或者过度通气来减少其对机体的伤害。透析或血浆置换等可能不是一个好办法。

3.肢体导联QRS时限及AVR导联R波大于3mm可能预测其副作用的出现，后者更优。



将持续更新。。。。。

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