医生，我要打那种可以提高免疫力的针！

在社区计免窗口轮转，刚刚核查完上一个小朋友的月龄、接种疫苗种类以及间隔时间是否准确，准备伸个懒腰，一位阿姨和她的女儿就来到了窗口面前。

阿姨：医生，我听说你们这里可以打预防针。

我：是的，我们这里是预防接种中心，请问您要打什么疫苗？

阿姨：我不知道，就是我总是咳嗽，每年都咳嗽，也不知道为什么，可能是免疫力下降了，我想打个针，让我身体好一点。

说到这，脑海里开始搜索目前成人所有能打的疫苗，哪一种可以提高免疫力？

这时候我的带教老师反应很快，继续跟阿姨交流：

带教老师：阿姨，您是不是想打流感疫苗和肺炎疫苗？

阿姨：是的是的。我每年都咳嗽，最近也去南方医院看了，也做了检查，都没有什么问题，就让我来你们这里打针，说是能让我舒服一点，咳嗽少一点。

带教老师：那我认为医生推荐的就是这两种疫苗了，流感疫苗可以可以防止季节性流感，肺炎疫苗能防止某种细菌引起的肺炎。

阿姨：真的这么好嘛？打了这个针我就不咳嗽了吧，免疫力就高了吧？那赶紧给我打吧，打吧。

带教老师：阿姨，不是这样的哦，这两个针是预防流感和肺炎的，但是对您的咳嗽的帮助可能不大哦。

阿姨：这怎么可能呢？南方医院的医生说了，我来你们这里打这个针就是可以提高免疫力啊。

这时候，婴幼儿接种的人数又多了起来，带教老师已经无暇顾及这位对疫苗充满疑惑的阿姨。于是我继续跟她解释。

我：阿姨，医生让您来打针是没错的。您需要打的针是疫苗，疫苗是可以让您少感染某些疾病。比如每年冬天、春天很多人会得流感，流感是一种传染病，如果您接种了流感疫苗，您很有可能就不会被传染。另外，有的老年人，容易感染细菌得肺炎，现在还有一种疫苗能对抗这种细菌。

阿姨：那么你说的这些，能够提高我的免疫力吗？

我：就这两种疫苗来说，能够让您在流感和某种肺炎来临时，少受罪，也算是提高了免疫力，但是您咳嗽的真正原因不解决的话，还是会咳嗽的。

阿姨：那不能让我的咳嗽停下来，岂不是打了针也没用？

我：当然是有用的哦。假如您一直有咳嗽，还同时又得了流感或者肺炎，您的咳嗽就会加重，并且还有更严重的情况出现，

阿姨：哦，现在明白了，打这针治不了我的咳嗽，但是对我这样的身体也有好处。那给我打吧。

在计免一周的时间里，接触的多是幼儿接种案例，成人的并不多。因为国家有幼儿的疫苗接种的规划方案，所以很快能够熟悉幼儿的接种种类、时间和注意事项。反而是成年人的接种率偏低，我的知识储备也有限，沟通起来没有那么流畅。

思考了一下带教老师、我和这位阿姨的沟通全过程，思考几个问题：

1、成人医生对成人患者的疫苗接种知晓率、适应症和注意事项了解的并不多。

2、目前，当公卫医师接触到患者时，已经是患者要接种的时候。所以疫苗的普及、宣传需要全科医生完成大部分，因为全科医生的接诊对象以常见病患者、慢性病患者居多。

3、如何给患者解释，什么是疫苗，疫苗的作用，让患者不误解，听得懂。

就以上的问题，查了些资料（来源于广东省疾病控制中心，uptodate）

目前成人最常见的疫苗种类、推荐人群、 免疫程序、注意事项

• 医疗工作中常见类型：

1.1重组乙型肝炎疫苗

推荐人群：未接种或未全程接种乙型肝炎疫苗或接种史不详者，尤其是高风险人群。

高风险人群:（1）存在职业暴露风险人群：包括医务工作者、经常接触血液人员、医学院校学生、救援（公安、司法、消防、应急救灾等）人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员。（2）存在经皮肤、黏膜和血液暴露风险人群：包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带者或乙型肝炎患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者及器官移植者、静脉吸毒者等。（3）存在性暴露感染风险人群：包括性伴为HBsAg阳性者、男男同性性行为者和多性伴者等。（4）其他人群：包括乙型肝炎以外的其他慢性肝病患者、慢性肾病患者、糖尿病患者、乙型肝炎高发区的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者和HIV感染者等。

免疫程序：按照0、1、6个月接种3剂。

注意事项：高风险人群接种第3剂乙型肝炎疫苗1-2个月后进行HBsAg和抗-HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/ml，按照0、1、6月免疫程序再接种3剂乙型肝炎疫苗或可接种1剂60µg乙型肝炎疫苗（仅限16岁以上乙型肝炎易感者）。

2.23价肺炎球菌多糖疫苗

推荐接种人群：适用于2岁及以上感染肺炎链球菌、患肺炎球菌性疾病风险增加的人群。推荐重点人群接种，重点人群包括：①60岁及以上老年人；②特定疾病人群（包括患有慢性心血管疾病、慢性肺疾病或糖尿病；患酒精中毒、慢性肝脏疾病及脑脊液漏者；功能性或解剖性无脾者；免疫功能受损人群、进行免疫抑制性化疗的患者以及器官或骨髓移植患者等）。

免疫程序：通常只接种１剂。仅推荐功能性/解剖性无脾和免疫抑制等特定高危人群复种，只复种1剂，与前1剂至少间隔5年。

3.流感疫苗

推荐接种人群（成人）：60岁及以上老年人、特定慢性病患者、医务人员、6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员、孕妇或准备在流感季节怀孕的女性。

免疫程序：按疫苗说明书接种1剂或2剂。

注意事项：目前我国批准上市的流感疫苗为三价(IIV3)和四价(IIV4)的裂解疫苗或亚单位疫苗，均为灭活流感疫苗，疫苗中不含活病毒，免疫原性较强，副作用较小，因此孕妇使用是安全的。

含有活病毒的流感病毒减活疫苗禁止用于妊娠期妇女，并且妇女在接种活毒疫苗的4周内应采取避孕措施。

4.甲型肝炎灭活疫苗

推荐接种人群：适用于1岁及以上甲型肝炎易感者。推荐有免疫缺陷、免疫功能低下或者正在接受免疫抑制剂治疗以及其它有接种甲型肝炎减毒活疫苗禁忌的儿童和有感染甲型肝炎高风险人群（包括需要终身接受血液制品治疗的患者、男男同性性行为者、与非人类灵长类动物接触的工作人员、静脉注射吸毒者以及慢性肝病患者等）接种。

免疫程序：接种2剂，至少间隔6个月。

5.人乳头瘤病毒疫苗

推荐接种人群：9岁-45岁女性尽早接种。不同品种人乳头瘤病毒疫苗适用人群不同。世界卫生组织（WHO）推荐首选9至14岁未发生性行为的女孩接种HPV疫苗，最好在开始性生活之前完成全部三剂接种。相较于年轻女性，HPV疫苗在青春期前女孩中的免疫反应更强，产生的抗体水平更高，疫苗对个体的保护作用更大。

HPV 9价：16-26岁

HPV 4价：国内20-45岁；

HPV 2价：9-45岁

免疫程序：

HPV 9价：接种3剂，0、2、6月

HPV 4价：接种3剂，0、2、6月

HPV2价：接种3剂，0、1、6月

6.重组戊型肝炎疫苗

推荐接种人群：适用于16岁及以上戊型肝炎易感者。推荐高风险人群（包括畜牧养殖者、餐饮业人员、疫区旅行者、慢性肝病患者等）接种。

免疫程序：按照0、1、6个月接种3剂

7.人用狂犬病疫苗

推荐接种人群：狂犬病暴露人群及高暴露风险人群。

狂犬病暴露人群：指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织者。

狂犬病高暴露风险者：包括从事狂犬病诊疗或研究的工作人员、狂犬病疫苗生产者、兽医等。

Ⅱ级和Ⅲ级狂犬病暴露后人群及时进行暴露后预防处置，狂犬病高暴露风险者及早进行暴露前免疫。

免疫程序：

（1）暴露后。

①4针法接种程序：当天接种2剂，第7天、第21天各接种1剂。

②5针法接种程序：当天、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂。

（2）再次暴露后。

全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1年-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

（3）暴露前。

0、7、21（或28）天各接种1剂。

8.吸附破伤风疫苗

推荐接种人群：发生创伤机会较多的12岁及以上人群。

免疫程序：

（1）无含破伤风类毒素成分免疫史人群：基础免疫3剂，第1、2剂间隔4周-8周，第2、3剂间隔1年。一般每10年加强免疫1剂，如遇特殊情况也可5年加强免疫1剂。

（2）经基础免疫和加强免疫人员：最后1剂接种后3年以内受伤时，不需接种。超过3年者，加强免疫1剂。严重污染的创伤或受伤前未经全程免疫者，接种1剂。

• 特殊行业从业者：

9.双价肾综合征出血热灭活疫苗

推荐接种人群：16岁-60岁应急接种人群和高风险人群（包括从事实验动物饲养和肾综合征出血热相关实验的工作人员、废品回收行业从业者、环卫工人等与鼠类及其排泄物接触机会较多者）。

免疫程序：基础免疫2剂，0天、14天各1剂；基础免疫后1年加强免疫1剂。

10.森林脑炎灭活疫苗

推荐接种人群：适用于前往疫区并进入林区的8岁及以上人员。

免疫程序：基础免疫2剂，0天、14天各1剂。在流行季节前加强免疫1剂。

• 出境旅行者：

11.黄热减毒活疫苗

推荐接种人群：适用于前往黄热病风险地区的6月龄及以上旅行者。

免疫程序：接种1剂。

12.重组B亚单位/菌体霍乱疫苗

推荐接种人群：适用2岁及以上前往霍乱高风险国家或地区的旅行者。

免疫程序：接种3剂，0天、7天、28天各接种1剂。

13.近期将会上市的疫苗：重组带状疱疹疫苗

推荐接种人群：50岁以上可接种。

免疫程序：接种2剂。

当全科医生有了成人常用疫苗的知识储备以后，如何同患者宣传、讲解疫苗的作用？“打疫苗能提高免疫力”这句话是否合适？我认为，再详细一些告诉患者接种疫苗后有哪些好的效果，才是最合理的解释。

以文章开头的阿姨为例，假如我是她的全科医生，我会告诉她她的咳嗽可能是慢性支气管炎引起的，除了当前的药物能够治疗治疗这种咳嗽，还建议接种一次肺炎疫苗，每年接种一次流感疫苗，因为这两种疫苗能够避免肺部感染，不会加剧咳嗽的症状。这样的解释，才能让患者明白打疫苗的真正目的，也不会让公卫医师在接种时为难。

作为家庭医生，自己所管辖的患者通常有些健康咨询的问题，比如全家即将出境旅行，会咨询全科医生要注意什么，那么特殊疫苗接种就是其中之一。以黄热病疫苗为例：对于≥9月龄、前往或住在南美洲和非洲有黄热病传播风险地区的旅行者，应接种疫苗。此外，对于来自某些特定国家的旅行者，国际卫生条例允许各国(无论有无地方病)根据自主情况，要求其提供黄热病疫苗接种证作为入境条件，以防止黄热病病毒输入和本土传播。

这一周又回到社区的计免轮转，可以说是“被迫”，因为要补轮转资料。

其实之前已经轮转过一次，工作内容是导诊，但因为没有受过相关的培训，对计免工作仅仅停留在“打预防针”的表浅认识，即使当导诊，面对家长们询问疫苗种类、接种时间，接种顺序等问题时，也是一问三不知，索性就逃掉了。

再次轮转，因为跟了一个细心、耐心并且愿意放手让我去完成接种咨询、接种选择、接种告知及接种预约整个程序的老师，让我在实践中边学边练习。虽然师承在医院里很常见，但是在工作负荷超大的情况下，完成教学任务不是一件轻松的事情，感谢这位老师。