新人值班踩坑，心内科病人腹痛ರ_ರ 心塞

简单介绍下故事背景：患者女86岁，因“反复胸闷气促3年，咳嗽咳痰3天”入院。既往有NSTEMI（2018.10，因慢性肾脏病4期，eGFR29,当时选择保守治疗未冠脉评估）、高血压、完左。此次因咳嗽咳痰3天，外院考虑肺部感染抗感染治疗欠佳来我院急诊，急诊查BNP＞35000考虑心衰收住心内科，入科前后一直无胸闷、胸痛、心悸、黑朦、肩膀酸胀、背痛等症状。【入院第二天抽酶拉图做超】

CK:534U/L

CKMB:19U/L

cTnT:0.189ng/ml

LDH:258U/L

BNP＞35000pg/ml

eGFR:29

ECG:房速（HR100-130次/分），完左，ST-T改变不明显

心超:室间隔收缩异常，符合左束支传导阻滞心超表现。 左心增大，左心功能减低。 主动脉瓣返流（轻度）。 二尖瓣返流（轻度）。 主动脉硬化。 EF：32%。

接诊:当时考虑心衰/肺部感染（因CKMB不高，心衰也可cTnT升高，楼主和楼主的上级医生都认为心梗依据暂不大）治疗方案就不赘述了。

故事拉开帷幕⇒入院第二天下午老奶奶开始出现腹部隐痛，程度不剧，阵发性，肛门有排气排便，胃纳差，咳嗽少，无其他不适症状，查体:肺部湿罗音，心率120+，律齐，未闻及杂音，腹软，压之不适感，无痛苦貌，无反跳痛，肠鸣音可闻及，肢体不肿。24小时尿量1100ml。当时血结果同上，复查心电图ST-T无明显演变。因为家属揉了一会肚子患者腹痛就缓解了，未重视。

入院第三天，楼主我值班，患者前半夜开始突发腹痛，程度较前加重，伴手抖，出汗，准备拉图抽酶，因胃纳差，顺便指端血糖监测排除了低血糖，心电图未见动态演变，家属理疗按摩数分钟腹痛又缓解了，楼主就想腹痛都缓解了，心电图也还好，应该不会是心肌梗死，血暂时没抽，继续观察。【出于谨慎，还是跟家属讲了腹痛也可能是心肌梗死，肾功能不全的情况下要不要pci，要不要抗凝，家属都未定】

入院第四天凌晨，护士及家属说患者一直诉全腹痛，出冷汗，楼主先看下心电图没有明显演变，去看了老奶奶，问诊中，老奶奶就一个劲的说“医生救救我，我肚子痛，救救我，就在那里哭”，然后家属也跟着一起哭，家属强烈要求先用止痛药，看了下重度心衰和肾衰所有止痛药都几乎不能用，实在是不忍心，塞了1/3颗消炎痛栓止痛，然后准备“抽酶拉图拍片叫人+看书”，①因老奶奶不配合，抽酶刚开始没抽成②心电图仍没动态演变③拍腹部平片未见异常④叫消化科急会诊建议腹部CT，遂予安排插队；叫床边泌尿系超声及阑尾超声未见异常⑤楼主因为有点慌，抽空翻书，除AMI/肠缺血外余危重急腹痛暂不考虑。

入院第4天上午，腹部CT结果报告有左肾结石，余尚可。楼主真的很胆小，还是把腹部CT打开来粗劣看了下，膀胱区都很充盈的样子，马上予留置导尿。导尿完患者有自觉腹痛缓解。

入院第4天上午，接肌钙蛋白危急值，乳酸危急值，同时发现患者心率变慢120次/分⇒90次/分，患者精神萎靡，呼叫床边心超复查基本同前，心电图仍无明显动态演变，考虑NSTEMI，再次家属谈话，签字不pci，仅药物保守治疗。

结局：并不美好，已故。

楼主值完班回家，真的很想问几个问题

①圈子里的同仁们，在明知道患者重度心衰和慢性肾功能不全的情况下，翻看了医院提供的止痛药，发现全是禁忌，陷入无药可用而患方迫切希望你先止痛药来一点，怎么做？

②病人主诉不适，不配合问诊和查体，无法抽血参考，只是牢牢的握住你的手跟你说，医生救救我，医生救救我，怎么安慰合适？

③一个心衰的病人，家属提供每次解小便接近一次性杯的量，且因胃纳差摄入少的情况下无尿量明显偏少，膀胱区查体无明显阳性体征，医院的b超医生也没和你说结果提示尿潴留，关键最后拍了CT中了邪，还真是膀胱区充盈明显，导尿完腹痛可缓解，大家平时会想到尿潴留吗？

④非ST段抬高型心肌梗死有这么不典型吗，阵发性腹痛

楼主作为一个小规培生现在还感觉难以释怀