急性心梗，差点漏诊给病人放回家！

病例信息

患者，男，64岁，因“左肩背部疼痛伴阵发性胸部不适2天。”主诉入院。近2天来无明显诱因出现左肩背部疼痛，伴阵发性胸部不适，持续时间不等，具体叙述不详，无胸闷、心悸、咯血，无咳嗽、咳痰、气促、喘息、呼吸困难，无腹痛、大汗、肢体活动障碍等不适，曾外院输液治疗后症状减轻，但症状易反复。既往有“高血压”病史，曾因“胃Ca”在外院行“胃大部切除术”；否认“糖尿病、冠心病、结核”等慢性病史。查体：T 36.4℃，P 70次/分，R 19次/分，BP 149/89mmHg，SPO2 98%（未吸氧）。一般情况可，神清，对答切题，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入院完善十二导联心电图示（16:25）：窦性心律，II、III、AVF T波倒置；V3、V4、V5 ST段水平压低，电轴左偏。进一步完善右室及正后壁心电图提示：窦性心律，V3R、V4R、V5R Q波形成。急查床旁心梗三项（16:44）：Myo:15.3ng/ml（0-58）；CK-MB:1.49ng/ml（0-5）；cTnI:0.06ng/ml（0-0.3）。急诊胸部CT：双肺透亮度增高，请结合临床；心界不大。16:48复查心电图较入院时无明显变化。与患者及家属沟通病情后以“肩背痛查因：肩周炎？ACS？其他？”予急诊留观。18:36复查心梗三项：Myo:124.820ng/ml（0-60）；CK-MB：10.98ng/ml（0-5）；cTnI:1.081ng/ml（0-0.3）。复查心梗三项心肌酶明显升高，结合患者病史、入院心电图，NSTEMI诊断成立。立即予心梗一包药嚼服，进一步完善血常规、肝功能、血糖、电解质、CRP、凝血四项+D二聚体、BNP、传染病学初筛等检查助诊，给予肝素钠静脉注射肝素化，肝素钠持续微量泵入抗凝。Grace评分134分（中危），动态评估患者生命体征，胸痛、肩背痛变化，动态复查心电图变化，追踪急查血结果适时调整治疗方案。经上述处理后患者病情相对平稳。因我院暂无冠脉造影及PCI条件，告知患者家属病情及转运风险后予联系120转诊至上级医院进一步治疗。

总结与讨论

1、患者入院心梗三项阴性，间隔112分钟后复查心梗三项明显升高，而且发病时间远超12h，导致两次检查结果大相径庭的原因有哪些？（影响床旁心梗三项快检结果的因素分析）

（1）我院床旁心梗三项检验原理：采用免疫荧光双抗体夹心法定量检测。当待测样本加入缓冲液中混匀，样本中的待测物和荧光标记抗体结合形成复合物。将混合样本滴加至测试卡的加样孔，在层析作用下，反应复合物在沿着硝酸纤维素膜向前扩散，被固定在硝酸纤维素膜检测线上对应抗体所捕获。样本中的待测物越多，检测线上积聚的复合物越多，荧光抗体信号的强度反映了被捕获的待测物数量，经荧光免疫分析仪，可检测出样本中待测物的浓度。

（2）影响结果因素分析：该检测方法可使用全血或血清测定，取血后应尽快分离血清，以免溶血。我科采用全血进行测定，检验结果不如血清测定准确；黄疸、脂浊、溶血样本可能对检验结果造成偏差；样本超出线性范围，未用生理盐水稀释测定，可能出现假阴性；检测卡铝箔袋破损或缓冲液出现肉眼可见沉淀/絮状物可能对检验结果造成偏差；患者本身患有免疫系统疾患等合并症可能对检验结果造成偏差；操作不当可能对检验结果造成偏差。

（3）解决应对方法：因我科无血液样本离心条件，并且要求快速检测，快速判断，若怀疑床旁心梗三项检验结果数据的，联系检验科复测心梗三项（血清复测）。

2、Grace评分对NSTE-ACS的指导意义

＜108分（低危）：择期冠脉造影，必要时PCI治疗；108-140分（中危）：72h内冠脉造影，必要时PCI治疗；＞140分（高危）：24h内冠脉造影，必要时PCI治疗；血流动力学不稳定（极高危）：2h内冠脉造影，必要时PCI治疗。

3、不典型ACS的识别

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的严重表现，起病急骤，症状重，表现复杂，不典型表现常见，预后差，“时间就是心肌、时间就是生命”，及早确诊，尽早抗凝或再灌注治疗是改善预后的重要手段。对ACS的识别，尤其是不典型ACS是接诊医生早期识别的难点。不典型ACS的临床特点：（1）老年居多；（2）表现复杂多变，以心脏外症状为首发或主要表现；（3）合并症多、诊断困难；（4）死亡率高；（5）女性多见。由于老年患者常为多支血管病变，病变较为复杂，而且多为弥漫钙化迂曲病变，慢性闭塞病变较多，部分已存在侧支循环及病理生理功能减退，常伴有心功能不全、心脏瓣膜病或其他伴随疾病，如脑血管意外、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病等，往往首发症状不典型，而且对疼痛反应差，易出现无痛性梗死等，尤其同时合并多种疾病，或发病时的表现极似某一合并症时，更易造成误诊。女性则与绝经后雌激素、脂肪代谢障碍引起血脂代谢异常，高血压病合冠心病发病率升高有关。因此：（1）不明原因的颌面以下至脐部以上的疼痛均应常规做心电图；（2）患有高血压、糖尿病、高脂血症；（3）年龄40岁以上，尤其女性；（4）不明原因的胸闷憋气，或不明原因的呼吸困难，尤其伴有大汗、心脏节律和速率变化及血压下降时；（5）心脏彩超提示室间隔和/或室壁节段性运动时，尤其冠心病史者均应想到ACS可能，胸片提示心影增大可谓是冠心病的佐证之一；（6）疼痛发作时心电图及心电图动态变化尤其重要，尤其ST AMI时有助于把握最佳治疗时机，而且床旁心电图及时方便，优于酶学检查；（7）血清心肌酶的升高有助于AMI的诊断确立，但最早出现阳性的肌钙蛋白也需2-4h，而且敏感性仅33%-49%，12h才达到98.2%，对于STEMI来说往往已失去最佳再灌注治疗时机，不宜作为首选，但肌钙蛋白定量为区分UA和NSTEMI的重要标准，也不可忽视；（8）尽早使用硝酸脂类和抗凝药物治疗有助于缓解ACS症状和稳定病情，但食管痉挛时也可得到缓解，应注意区别；右室梗死患者应慎用硝酸脂类药物；β-R阻滞剂可诱发或加重冠脉痉挛，UA患者不宜用。

女性、老年和/或合并多种疾病时不典型ACS常见，以NSTEMI和UA更为突出，可表现为多系统器官和/或似与心脏毫无关系的各种症状，导致诊断困难，加强专业知识，详细询问病史，心电图及心肌酶动态观察及综合全面分析才能减少临床误诊和漏诊。