26岁急性心梗，冠脉造影无明显狭窄，如何进行治疗？

患者基本情况：

患者李某，男，26岁，身高170，体重62kg。

主诉：突发胸痛1月。

现病史: 患者李某，2023年9月5日22点左右在打游戏时突发胸痛，从咽喉至胸骨后，持续约2小时后未缓解，到当地县医院就诊；

行心电图示“窦性心律，I、II、AVL及V1-V6导联ST段抬高”，化验TNI、CK-MB、MYO均升高，考虑急性心梗；

予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服及肝素钠4000u静脉注射。

当天至市医院行冠脉造影示:“LM未见狭窄， LAD未见明显狭窄，LCX未见明显狭窄;RCA未见狭窄，远段细小，冠脉血流慢，为TIMI2 -3级”。

术后转入CCU予以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳斑，改善心功能等治疗，患者症状好转出院。

出院后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀，间断有胸闷，无明显呼吸困难和心悸。

2023年10月8日为进一步检查和治疗入我科。

发病以来，神志清楚，饮食、大小便及睡眠良好。体重无明显变化。

既往史:8年前过敏性紫癜病史，过敏原考虑为霉菌。否认高血压病史。否认糖尿病史。否认高脂血症病史。否认脑血管病史。否认冠心病病史。否认外伤史。传染病史:否认肝炎、结核及其他传染病史。

手术史:否认手术史

输血史:否认输血史

过敏史:否认药物、食物过敏史

个人史：否认接触有毒有害物质工作，否认疫区居留史，有吸烟史10年，30支/日,戒烟1月；否认饮酒史，否认冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父亲健在，母亲健在，否认家族遗传病史，否认家族传染病史。

体格检查

体温36.5℃  脉搏80次/分 呼吸19次/分 血压135/87mmHg

颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性

呼吸运动正常，呼吸规整，肋间隙正常，语颤双侧对称。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心前区未及震颤，心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，腹部无包块，肝脾未触及。

外院造影图像

入院诊断

 急性广泛前壁心肌梗死

 冠状动脉粥样硬化性心脏病

入院长期口服药物：

阿司匹林100mgQD;

替格瑞洛90mg Bid;

阿托伐他汀20mgQN; 

培哚普利叔丁胺2mg QD; 

琥珀酸美托洛尔23.75mgQD; 

尼可地尔5mgTid; 

雷贝拉唑20mgQD;  

入院检查、化验

入院化验

2023.10.08

全血细胞分析+C反应蛋白 未见明显异常

凝血五项 未见明显异常

BNP 3.0pg/ml ; hsTNI 3.6pg/ml  

血小板最大聚集率（AA）86.8%; 血小板最大聚集率（ADP）41.4%

甲功五项测定 未见明显异常

生化 尿酸 444.9μmol/L ↑ ；甘油三酯 2.02mmol/L ;低密度脂蛋白 3.09mmol/L ↑; 脂蛋白a（LPa）＞240nmol/L (0-75) ↑ ;

尿有形成分检查+尿十项试验 ：血细胞6.00μL ↑；

免疫球蛋白IgA、IgG、IgM ; 抗链球菌溶血素O（ASO）测定；类风湿因子；细胞因子12项；抗磷脂抗体八项；狼疮抗凝物检测；抗核抗体+抗核抗体谱15项 均未见明显异常

治疗方案调整

调整用药：

阿司匹林100mgQD; 

替格瑞洛90mg Bid;

阿托伐他汀20mgQN; 

依折麦布10mgQD

琥珀酸美托洛尔47.5mgQD(10.11调整为71.25mg);

培哚普利叔丁胺2mg QD; 

尼可地尔5mgTid; 

雷贝拉唑20mgQD;  

氯化钾缓释片0.5gBid; 

门冬氨酸钾镁2片Tid; 

出院

出院诊断

急性广泛前壁心肌梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

高胆固醇血症

高血压病1级（极高危）

低钾血症

高尿酸血症

出院医嘱

阿司匹林100mgQD; 

替格瑞洛90mg Bid;

阿托伐他汀20mgQN; 

依折麦布10mgQD

琥珀酸美托洛尔71.25mg;

培哚普利叔丁胺2mg QD; 

尼可地尔5mgTid; 

雷贝拉唑20mgQD; 

相关研究

年轻心肌梗死（MI）患者合并冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）、自发性冠状动脉夹层（SCAD）和血管痉挛性心绞痛较常见，且与合并阻塞性CAD的预后不同，治疗方案也有所差异。

MINOCA的诊断标准为：

①AMI符合第四版心肌梗死通用定义；

②冠脉造影显示冠脉无梗阻（主要的心外膜血管狭窄程度＜50%）；

③没有任何其他明显的原因可以解释患者目前的急性症状。

Rallidis LS, Xenogiannis I, Brilakis ES, et al. Causes, Angiographic Characteristics, and Management of Premature Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 21; 79(24): 2431-2449.

MINOCA的病因主要可分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性两类。

心内膜冠状动脉痉挛、冠脉动脉栓塞和血栓形成（高凝状态）是MINOCA主要的非动脉粥样硬化性病因。冠脉动脉栓塞和原位血栓形成累及小血管时可导致MINOCA，在冠脉造影中不易发现。

Rallidis LS, Xenogiannis I, Brilakis ES, et al. Causes, Angiographic Characteristics, and Management of Premature Myocardial Infarction: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 21; 79(24): 2431-2449.

讨论

1.患者此次心梗的原因？

2.如何预防该患者再次心梗？

3.该患者需要定期复查的指标有？