病例丨Wellens 综合征，你能快速识别吗？

来源：心在线

1982年，Wellens现象首次提出，前降支近端狭窄患者存在特征性T波改变，绝大多数患者的冠脉造影显示左前降支狭窄≥90%。如果不及时行血运重建，大多数患者会发生广泛前壁心肌梗死。此后，人们将其命名为Wellens综合征，也称前降支T波综合征。

近日，《美国医学会杂志内科学分册》（JAMA Internal Medicine）刊登了一则典型的Wellens综合征病例。本文以此为例，详细介绍此综合征的心电图特征和诊疗要点。

病例简介

患者，70岁男性，突发胸痛，休息10分钟后胸痛消失，无其他症状，胸痛发作的次日来急诊就诊。患者自称这次胸痛之后没有再发胸痛，无心血管病史。

患者血流动力学稳定，血压153/69 mmHg，心率63次/分，呼吸正常。听诊无心脏杂音或奔马律，无颈静脉怒张，呼吸音正常。

血液生化检查和全血细胞计数均在正常范围内，高敏肌钙蛋白0.32 ng/L（参考范围0~14 ng/L），1小时后重复测量为0.30 ng/L。

图1. 入院心电图。

入院心电图显示，V2、V3导联见T波倒置，V4导联见双相T波，提示Wellens综合征。V1导联的T波倒置可能是正常变动。

患者临床特征稳定，没有心绞痛症状，血清肌钙蛋白水平低，因此入院观察，待进行平板运动试验。

诊疗经过

诊疗思路

患者的心电图显示正常窦性心律，心率也正常。V1~V3导联T波倒置、V4导联双相T波非常明显。患者没有典型症状，心肌酶指标也没有下降趋势，结合患者的胸痛特点，考虑冠脉左前降支闭塞，即Wellens综合征。

处理过程

按急性冠脉综合征（ACS）处理，给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、大剂量阿托伐他汀和肝素滴注。

在左心导管检查前，经胸超声心动图显示左室射血分数正常，心尖部位局灶性运动功能减退。冠脉造影显示左前降支中段100%闭塞（图2A），狭窄处近端出现左前降支动脉瘤。行经皮冠脉介入治疗（PCI），顺利扩张，并置入一枚药物洗脱支架，闭塞处完全开通（图2B）。

图2. 治疗前后冠脉造影。图2A箭头所指为左前降支完全闭塞；图2B箭头所指为置入药物洗脱支架后闭塞血管完全开通。

患者状况良好，次日出院，出院带药为阿托伐他汀、阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔和赖诺普利，遵医嘱随诊。6个月后随诊，心电图上T波倒置已消失（图3）。

图3. 6个月后随访心电图。置入药物洗脱支架后，箭头显示T波倒置已消失。

Wellens综合征的诊断

Wellens综合征的诊断并不容易，其诊断标准如下。

（1）V2~V3导联出现T波深倒置或双相T波，心前区其他导联偶见T波倒置；

（2）上述心电图特点出现时，患者并没有发作胸痛；

（3）没有前壁心肌梗死表现（ST段抬高＞1 mm）；

（4）没有心前区Q波或R波消失；

（5）患者近期发作心绞痛；

（6）心肌标志物水平正常或轻度升高。

与Wellens综合征相关的T波倒置并不是急性左前降支闭塞的信号，而是提示心肌缺血消退数小时至数天后左前降支再灌注。

T波倒置本身并不等同于Wellens综合征。很多种疾病可出现心前区导联T波倒置，例如左室肥厚、肺栓塞、脑出血、可卡因诱发的冠状动脉痉挛、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和应激性心肌病，需要进行彻底的病史和体格检查。 如果怀疑Wellens综合征，应及时行血运重建治疗，否则将可能导致严重的前壁损伤。

一般来说，不稳定的心脏异常患者不应该进行平板运动试验。由于Wellens综合征提示严重的左前降支狭窄，因此不建议进行平板运动试验。Wellens综合征如能早期发现，及时启动ACS治疗和血运重建可有效改善预后。

Wellens综合征的诊疗要点总结

·  熟悉心前区T波倒置的鉴别诊断；

·  如果怀疑是Wellens综合征，不建议进行平台运动试验；

·  及时采取血运重建治疗。

收藏：Wellens 综合征知识点

1. 临床特点

Wellens综合征患者的心绞痛症状与心电图改变不同步，大部分患者的心肌坏死生化标记物正常。多数患者的冠脉造影提示，左前降支狭窄程度在50%~99%之间，多有侧支供应前降支供血区心肌。也有左前降支狭窄程度＜50%者，而心电图出现典型Wellens综合征样T波改变，提示冠脉痉挛可能参与其中。

2. 发生机制

Wellens综合征患者的心电图表现出特征性T波改变的具体机制，尚不完全清楚，可能与下列因素有关。

·  冠脉狭窄导致心肌缺血，再灌注后心肌复极异常。

·  心肌细胞的顿抑和缺血再灌注。冠脉完全或次全闭塞时引起严重心肌缺血和心绞痛。当冠脉血流恢复时胸前导联上可见与复极异常相关的再灌注损伤，T波倒置或双相T波。顿抑心肌完全恢复后，T波恢复正常。

·  不仅冠脉狭窄，任何原因所致的冠脉血流中断，包括痉挛，均可以引起特征性的T波改变。

3. 鉴别诊断

·  临床上，Wellens综合征需与主动脉夹层、肺栓塞、心肌炎、心包炎等鉴别。

·  一般心肌缺血时，T波倒置比较浅，而Wellens综合征心电图的T波倒置比较深，T波下降支与水平线的成角较大。

·  肥厚型心肌病患者也可以出现胸闷或心绞痛症状，但T波倒置不对称，并且累及的导联以V5、V6、Ⅰ、aVL为主，有QRS波群高电压等表现。

·  Wellens综合征的心电图T波呈对称性倒置，累及导联较局限，无R波递增异常，无Q波形成。

4. 治疗

·  常规药物治疗。

·  动态心电图和心肌酶监测。

·  及时行介入治疗。即使Wellens综合征患者得到合适的药物治疗，仍有发生心肌梗死的可能。如果未及时行介入治疗，急性心肌梗死、左室功能不全及死亡等情况会接踵而至。

·  禁止平板运动试验。

5. 心电图改变的临床意义

Wellens综合征的特征性心电图阳性预测值约为86%。在无症状的患者中，心电图特征性改变是预测有可能即将发生广泛前壁心肌梗死的唯一线索。

心电图变化常常仅存在心绞痛发作的间隙期。这一特征性心电图定位左前降支病变的敏感性为69%，特异性达89%，阳性预测值为86%。