别把“位置性Q波”再诊断为心梗

正常人室间隔除极的初始向量自左后指向右前，因而在V5、V6导联产生间隔性q波，其时限＜20ms，决不＞30ms，振幅一般＜1/4R。有时在V4导联，甚至V3导联也会出现间隔性q波，但V3导联的q波极小，而且保持qv3＜qv4＜qv5的规律。由于室间隔起始向量可偏上或偏下，故在任何肢体导联均可出现间隔性q波，但时限不会＞30ms，深度可有某种程度的变化。

由于心脏位置的不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过上述正常标准的Q波，如aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥0.03S,振幅≥1/4R）,称为心脏位置性Q波。其表现如下：

（1）Ⅰ、aVL、V5、V6导联

当QRS初始向量与额面心电轴接近＋90°时，QRS初始向量与aVL导联轴几乎垂直，投影在aVL导联的负侧，使QRS波群呈QS型、偶成Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，Ⅰ导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段改变。

（2）Ⅱ、Ⅲ、aVL导联

Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化（如呼吸动作引起膈肌升降、平卧或直立对心脏位置的影响等），则可形成Q波，此时仅有Ⅲ导联出现Q波，因此Ⅲ导联的Q波大多数是正常的。应结合ST-T变化，Ⅱ、aVF导联的Q波需综合分析。

如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下）也属正常。当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群形态对鉴别诊断很有价值。

若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波，并在深吸气后Ⅲ、aVF导联的Q波消失或明显缩小时，则可能是心脏转位所致。

（2） V1、V2导联

①在右胸前大部分位置应该能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q或QS波。

②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可记录到QS波，在深吸气末，可描记出正常的rS波。

③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。

④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。

位置性Q波及陈旧性梗死区别综合考虑以下几点:

①发现异常 Q 波时，对于一时不能确定 病因者，心电图动态观察十分必要，主要观察 Q 波 及 ST-T 变化的规律。②aVＲ 导联的 QＲS 波群的形 态对鉴别诊断很有价值。若 aVＲ 导联出现 rS 型，则 多为病理性; 若 aVＲ 导联出现 QＲ 型，则多提示其为 位置性 Q 波。

③心电向量图以三维立体图像反 映心脏电活动，在确定各瞬时向量的改变和旋转方 向等方面优于心电图。因此，描记心电向量图能够 避免心肌梗死假阳性的诊断，对确定心脏位置性 Q 波有着重要意义。如梗死性 Q 波时，心电向量图特 点是初始向量指向明显异常、QＲS 环运行方向出现 异常改变，以及背离梗死区的梗死向量电力增大和 时限延长等; 而位置性 Q 波是由于心脏位置连同室 间隔位置发生改变所致，心电向量图的 3 个面 QＲS 环无异常改变。④必须结合患者详细的病史、心 肌酶学及心脏彩超、心肌灌注显像( ECT) 、运动平板 试验、冠脉造影等。 

位置性 Q 波易误诊为心肌梗死，因此临床上强调提高对位置性 Q 波的认识。这有助于减少医源 性心肌梗死，对改善患者预后有着非常重要的意义。但不能仅根据心电图结果就贸然下结论: 诊断位置性Q波，排除心肌梗死。