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病例怪异的T波深倒。

内科医师 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 重庆重庆
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这个帖子发布于 5 年零 286 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者性别:女
患者年龄:69
简要病史:患者以“肾癌术后9年,乏力、心悸3天”入院,主要表现为纳差、乏力,心悸,无胸闷、胸痛、喘累,无头昏、头痛。2年前发现血压增高,最高160/?mmHg,平素未监测血压,未服用降压药物。既往无糖尿病、无冠心病病史。

体格检查:体温36.5℃,呼吸25次/分,心率109次/分,血压140/70mmHg,脉氧饱和度96%,精神状态稍差,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。右下肺呼吸音稍低,双下肺闻及少许湿落音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,肝脾无肿大,腹部无压痛反跳痛,肠鸣音4次/分,双下肢无明显水肿。

辅助检查:1)入院前7天 门诊胸+腹部CT:1.右肾癌切除术后改变,术区未见明显占位征象;2.左肾多发点位伴左顺动静脉增粗迂曲、腹膜后部分淋巴结肿木,双肺多发小结节,转移瘤?3.肝脏多发囊性病变,囊肿可能。

临床诊断:入院诊断:1.右肾癌术后 左肾癌伴肺转移?2.慢性肾脏病3期;3.中度贫血;4.低蛋白血症;

治疗经过:入院第2天中午,患者如厕后突感喘累不适,测BP 190/110mmHg,P115次/分,心肌酶谱、肌钙蛋白正常,心电图:1.窦性性心动过速;2.T波改变(见附件 图1);3.心电事件:未见其余异常。胸片:心影增大,双肺门影显示欠清。双肺模糊片状影,渗出性改变?其他? 双侧肋膈角变钝,胸腔积液? 给予利尿、降压对症治疗,患者血压下降至140/86mmHg,但喘累明显,意识嗜睡状态,BNP明显升高(1.3万pg/ml),CRP(>100)、降钙素原(34)均明显增高。床旁心脏彩超:心脏各腔室大小正常。二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,左心舒张功能减退,双侧胸腔积液(中量),LVEF 63%。考虑:1、双肺肺炎 双侧胸腔积液;2、急性心衰;3.冠心病?  遂转入ICU治疗,予以加强利尿、哌拉西林他唑巴坦抗感染、纠正贫血、纠正低蛋白血症,营养支持,穿刺抽液及胸腔闭式引流等治疗。

     入院第3天  患者进食呛咳后出现室颤,经心肺复苏、电击除颤后转为窦性,复查心电图:1.窦性性心动过速;2.T波改变,T波导致较前明显加深(见附件 图2)。复查BNP 约3万 pg/ml,治疗上继续强化利尿、扩管、哌拉西林他唑巴坦抗感染、纠正贫血、纠正低蛋白血症等治疗。

     入院第4-6天 间断发热,最高体温38.9摄氏度,意识呈嗜睡状态,无胸闷胸痛,偶有咳嗽,无咳痰,多次复查心电图提示T波深倒。

    入院第7天,经ICU积极治疗后,复查BNP较前呈下降趋势(约2万 pg/ml),胸水细胞学检测:查见癌细胞。CRP、降钙素原等明显下降,贫血、低蛋白血症有所纠正,一般状况较前改善。因患者有基础心脏疾病,遂转心内科普通病房继续治疗。

    入院第8天,转入心内科后,患者呈嗜睡状态,唤醒后能对答,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,无腹痛腹胀,二便可。查体:体温36.5℃,呼吸20次/分,心率109次/分,血压135/70mmHg,脉氧饱和度96%,精神状态稍差,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。右下肺呼吸音稍低,双下肺闻及少许湿落音,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,肝脾无肿大,腹部无压痛反跳痛,肠鸣音5次/分,双下肢无明显水肿。复查BNP约1万pg/ml ,CRP、降钙素原基本恢复正常,心电图:1.窦性性心动过速;2.T波改变(见附件 图3)。复查心脏彩超:心脏各腔室大小正常。二尖瓣轻度返流,左心能稍减退,LVEF 54%。转入后考虑诊断:1.心室颤动 心肺复苏、除颤治疗后;2.原发性高血压3级 高血压性心脏病 ?心功能III级;3.双肺肺炎;4.右肾癌术后,左肾癌伴肺转移?6.慢性肾脏病3期;7.中度贫血;8.低蛋白血症;9.双侧胸腔积液;10.冠心病?  转入后治疗上:继续利尿、派拉西林抗感染,余予以营养对症支持。

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图1 入院时心电图。


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图2 第3天重症监护室心电图。


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图3 第8天心内科心电图。

请各位战友讨论下患者T波深倒的原因。缺血性T?Niagara瀑布样T波?其他?

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