【罕见病例】要命！初步诊断肠系膜淋巴结炎的小男孩是腹内疝！
病例简介
患者性别：男
患者年龄：14岁
简要病史：因“腹痛1天”于2017-01-22 15:29以“腹痛原因待查（肠系膜淋巴结炎？）”收住院。既往否认特殊病史；家长代诉，患者1天前无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性固定性隐痛，偶伴阵发性加剧，无放射痛。伴恶心，呈非喷射性呕吐2次胃内容物，无咖啡样物。无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿及腹泻等症状。肛门排气、未排便，小便正常。2017年01月22日我院门诊B超示1.脐周腹腔肠系膜多个淋巴可见，部分肿大声像。2.肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常声像。3.右下腹阑尾区未探及明显肿大"盲管状"结构，腹腔部分肠管积液扩张；血常规示白细胞计数:14.81 *10^9/L,淋巴细胞百分率:4.9 %,单核细胞百分比:1.4 %,中性粒细胞百分率:93.6 %,淋巴细胞绝对值:0.73 *10^9/L,中性粒细胞绝对值:13.86 *10^9/L,平均红细胞体积:77.1 fL,血小板计数:326 *10^9/L,红细胞分布宽度（SD）:34.9 fL；降钙素原:0 ng/ml；抗链球菌溶血素“O”:33.6 IU/ml；
体格检查：T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：90/60mmHg；发育正常，营养中等，一般情况可。上腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及其蠕动波，腹软，脐周压痛，反跳痛及肌紧张不明显，肝胆脾肾未触及，墨菲氏征阴性。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未闻及气过水声。
拟诊讨论
肠系膜淋巴结炎：好发于未成年，多有上呼吸道感染病史，腹痛以脐周及右下腹痛多见，故有时呈转移性右下腹痛。腹痛多呈阵发性发作，查体有压痛、反跳痛。肌卫不多见，压痛点不固定为其特点。影像资料可进一步鉴别诊断。该患者不排除肠系膜淋巴结炎可能。B超提示部分肠管积液扩张，与肠系膜淋巴结炎不相符。
初步诊断
腹痛原因待查（肠系膜淋巴结炎？）
治疗经过
补液、对症支持治疗； 进一步完善辅助检查，据治疗观察及辅助检查制定下一步治疗方案；
辅助检查：入院急查肝肾功、电解质、血淀粉酶、感染性疾病筛查示未见异常；凝血七项示凝血酶时间测定:22.7 秒,抗凝血酶Ⅲ:134.3 %；胸腹片示1.双肺、心、膈未见异常。2.腹部立位片未见异常。全腹CT示1、腹部肠管所见表现，考虑：（1）腹内疝？（2）小肠扭转？建议进一步检查。2、盆腔少量积液。（见附图）
辅助资料回馈后，治疗观察近5小时，生命体征平稳，腹部查体同入院时无明显变化。讲明病情，家属同意剖腹探查，术中见腹腔多量淡红色渗液，横结肠下方后腹膜隆起，形成约8X8cm大小的水袋样包块，探查见距回盲部约30cm处小肠大部分自十二指肠隐窝疝入（见术中图片所示），十二指肠隐窝疝诊断明确。自水袋样包块处穿刺抽出淡黄色液，从少血管处打开，吸液，减压，见疝入肠管广泛充血水肿，给予松解复位，见空回肠疝入超过2/3肠段。探查腹腔余无特殊。观察肠管色泽恢复。缝合缩窄十二指肠隐窝。术毕。给予胃肠减压、抗炎、补液、对症支持治疗。
术后诊断
1、腹内疝（十二指肠隐窝疝）；
2、小肠机械性梗阻并广泛性损伤；
附术中图片：
附术前CT片示：
总结
据统计，腹内疝引起的机械性肠梗阻占急性肠梗阻的0.22%～3.5%；是导致的机械肠梗阻以外的又一常见原因，术前诊断相当困难。十二指肠隐窝疝特点上腹部形成肿块及局限性腹胀。凭心而论，该未成年患者，腹痛，B超见肠系膜淋巴结，查体无明显腹膜刺激征，我还是多考虑肠系膜淋巴结炎。胸腹片示未见明显异常。我曾犹豫是否有必要行全腹CT检查。但是考虑到B超是肠腔积液，上腹部稍膨隆。决定还是防御性行全腹CT检查。血检是肝肾电解质内环境稳定。由于高位梗阻，治疗观察无明显停止排气排便及腹胀等肠梗阻症状。术中见空回肠2/3肠段疝入，假如延误，肠坏死，切除2/3小肠，对于一个14岁的未成年后果不堪设想。还好！病人和医生都是幸运的！此病例值得分享！也向各位同仁请教这方面的经验。讨论：腹内疝病人早期往往无明显的腹膜刺激征。若出现明显的腹膜刺激征往往已经肠坏死。若影像资料提示机械性肠梗阻，适宜果断手术干预。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 6363
