外科营养支持重要知识点

外科营养支持

【背景知识】

外科营养支持包括肠外营养（PN）和肠内营养（EN）。这两种营养支持的内容，包括均衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、均衡的多种维生素、均衡的多种微量元素等成分。只要肠道有功能，就该充分利用 EN。长期应用 PN 时，强烈建议使用 PICC。

营养基质分为三类：①供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；②蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；③电解质、微量元素以及各种维生素。

营养液内支链氨基酸（BCAA）含量在 21％时，氮平衡是较好水平，目前常用的氨基酸输液的 BCAA 含量在 21％～25％。长期肠外营养时需补充谷氨酰胺，否则谷氨酰胺缺乏可引起肠黏膜萎缩，导致细菌移位和肠道毒素入血。

【接诊要点】

1． 重点了解原发病情况，起病时间，病程进展，治疗经过；

2． 评估消化道的完整性，功能如何；

3． 目前的营养状况，有无脏器功能不全；

4． 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）（见本章附录）；

5． 营养状况评估（表 3-1）：

【治疗】

1． 肠内肠外营养的适应证、禁忌症和并发症（表 3-2）

2． 肠外营养要点

（1） 重症患者应避开应激的不应期，因此时机体处于分解代谢亢进的状态，负氮平衡不可能被逆转，不宜进行积极的营养支持，治疗重点应是维持患者的生命体征及其内环境稳定。

（2） 提倡“低热量供给”或“允许性摄入不足（Permissive underfeeding）”，注意控制输入的热氮比，不宜过大，以减轻负荷，保护器官功能。

（3） 推荐热量供给 15～25kcal/kg。

（4） 总热量中脂肪占 30％～50％。

（5） 选择合适的输入途径：<7 天或用量较小时用周围静脉；长期患者则 PICC。

（6） 注意水和电解质平衡，保持尿量 1000～1500ml/d。

（7） 及时补充微量元素。

3． 肠内营养要点

（1） 根据原发病的性质、合并症情况及个体胃肠道的具体适应能力来选择适宜的肠内营养制剂。

（2） 开始时给予剂量不能贸然过大，尤其是胃肠功能障碍及重症体弱患者，宜从低浓度、小剂量并缓慢给予的方法开始，然后依患者耐受情况逐渐增加制剂浓度和输注速度。

（3） 小于 3 个月的婴儿应采用等渗性婴儿专用制剂。

4． 常用肠内营养制剂（表 3-3）

Tips：

1．机体利用了多少营养素比肠内吸收或静脉输入了多少营养素更重要，而临床结局比机体利用了多少营养素更重要。

2．一般每日营养支持非蛋白热量约为 15～25kcal/kg，蛋白质（或氨基酸）0.5～1.5g/kg，热氮比 100～180kcal：1g。1g 蛋白质（或氨基酸）含有 160mg 氮。

3．总热量中脂肪占 30％～50％。

4．大手术后是否提倡“允许性摄入不足”尚存争议。

附 1：术后患者早期液体治疗常规

注：①上述数值仅供参考，应根据患者具体情况而定；②上述液体治疗方案尽量用三升袋配合应用，如分瓶滴注不用维他利匹特；③肝功能异常患者用中长链脂肪乳（Mct/Lct）、肝安；④输血较多的患者加用 10%葡萄糖酸钙至 20～30ml；⑤肝脏手术后可以适当增加 Na+和/或K+的补充。

附 2：临床营养支持线路图

附 3：住院患者营养风险筛查 NRS-2002 评估表

参考文献 

1．吴孟超、吴在德等，黄家驷外科学（第七版），人民卫生出版社，2008

2．中华医学会，临床诊疗指南外科学分册，人民卫生出版社，2006.12

3．Rémy Meier,陈凌.ESPEN 营养风险筛选(NRS 2002)——循证的方法及在欧洲的应用[J].中国临床营养杂志,2007,15(1):3-4

来源：北京协和医院外科住院医师手册