刘洪亮《胰腺外科手术正解》选载之一：外科成长（自序）

这本专著，凭一己之力所写，观点难免有失偏颇，希望广大同道批评指正，提出不同意见，以备正式出版时将错误降到最低，不致自误误人。

外科成长

自序

啊，出名要趁早呀，来的太晚，

快乐也不那么痛快。

个人即使等得及，

时代是仓促的，

已经在破坏中，

还有更大的破坏要来。

- - -张爱玲《传奇》

“出名要趁早”，张爱玲的名句，激励鞭策了无数年轻人，但反过来追问，于外科医生而言，成名太早，是否会对自己的成长造成负面影响呢？暗夜里拷问一下自己的灵魂，会得出答案。决定人走得远不远的，不在于成名的早晚，而在于专注度。有了专注，进而深耕，贫瘠的土地也能开出美丽的花。

“矮板凳，且坐着，好光阴，莫错过”，出自《围炉夜话》的这句话还是更贴合外科医生的成长轨迹。

稻盛和夫在《活法》一书中将人分为三种类型：不燃型、可燃型、自燃型。而能做成事情的人，都是“自燃型”的人。同理，能成器的外科医生，是一个善于自我培养的群体。自我培养是终身的要求，不善于自我培养的人，也难以很好地培养他人。关于外科成长，分三个环节阐述：

1. 储备 《礼记·中庸》：“凡事预则立，不预则废”，这句耳熟能详的话落实到实处，也未必有那么容易，毛泽东曾在《论持久战》中写道：“‘凡事预则立，不预则废’，没有事先的计划和准备，就不能获得战争的胜利。”。

不打无准备之仗，首要在于读书。William Osle 爵士有句名言:“一个医生读书很少而能从事医学实践是令人谅讶的,但他的工作做得相当不好却并不使人奇怪。”，读书的范围要广博，人文社科、外科学、解剖学、手术学、围手术期处理学（并发症处理学），均不能偏废。读书有一个误区，只读自己所从事专业的领域，认为其他专业的知识学了没用。其实本专业以外的外围知识更重要。就拿胆囊切除来说，胆管、动脉有哪些变异，哪些因素容易造成胆管损伤，从事本专业几年后，对此类知识了解的程度相差无几，但是若欠缺胃肠外科知识的话，遇到十二指肠内瘘、结肠内瘘等情况就会措手不及，只有请胃肠外科医生来协助。

这里涉及通才与专才、大专业与小专业的关系。虽然专科化是大势所趋，不可阻挡，亚专业越分越细化，尤其胰腺外科专科化势在必行，但要充分认识到它的弊端，要有意识地把自己培养成通才，人才是靠自己培养的，而不是别的任何人，广博的学识会让自己及病人受用终身。年轻医生不要过早限定在某亚专科，过早定科会使之成为不健全的医生，对一个外科医生来说是毁灭性的。有缺陷的专科医生犹如走在黑暗中的路上，会经常踩坑跌跟头，诸如结肠癌侵犯十二指肠、胃结肠内瘘、胆囊癌侵犯结肠肝曲等，如何抉择手术方式，要自己融会贯通地思考，不能寄希望于相关专科会诊。MDT讨论时每个专业的医生多少都有点事不关己高高挂起的心理在作祟。所以自己的知识一定要全面，才能集思广益，作出正确理性的决断。拿主意还得靠自己，要知道博大才能精深，根深才能叶茂，没有广度就没有深度。郎景和曾写过一段话:“你可以是专家，你可以知道别人不知道的；但不可以别人都知道的，你却不知道。不要想过早地当专家，当专家的时间多着呢，当专家的道路长着呢。”。

带有批判性思维读书，不人云亦云，是难能可贵的品质，亦即胡适所谓“做学问要在不疑处有疑”。不能将文献介绍的经验不加分析地直接“拿来主义”，看了国外文献介绍恶性肿瘤联合自体小肠移植就跟着做，事实上真的需要吗（正文有单独章节介绍这一内容）？凡事多想一下，不能别人做就不假思索地跟着学。

早期读书要通读，忌跳跃式读，盈科而后进（出自《孟子.离娄下》，意思是泉水遇到坑洼，要充满之后才能继续向前流)，以防知识盲区永远为盲区。等知识成一定体系后，再分专题来读，这个阶段抓住一个问题要研究透彻，“伤其十指，不如断其一指”，不能把面铺得太开，蜻蜓点水，一点就过，认为自己已经懂了。不能深入下去，是读书的大忌。经过通读及分专题阅读，就会达到胡适所总结的目标：为学要如金字塔，要能广大要能高。

只有养成勤读书的习惯，遇事才会多思考，而遇事不思考者难以成事。不能东一榔头西一棒槌地在网络上看几篇推送文章就认为自己在学习了，这种途径学到的知识零碎不成体系，是远远不够的。

值得一提的是，人文社科类书籍，尤为医学生所忽视。殊不知，这类图书，最能打开一个人的视野与格局，最能锤炼思维，提高认知及决断力。

通读外科学有助于对疾病宏观的了解，构建严密的知识框架。虽然匠人精神确实是外科从业者所追求的目标，但外科医生给自己的定位，首先得是合格的医生，不能仅是“开刀匠”。应当改变仅重视手术操作,即使读书也仅读手术操作相关书籍的错误认识，从根本上认识到系统学习外科学理论知识对提高自身水平的重要性。如果把技术比作枝繁叶茂的大树，系统的外科学理论知识就是大树赖以生长的养分，裘法祖教授曾有一个精辟的论述“一个外科医生如果仅有娴熟的手术操作技术，而不具有丰富的外科学理论的底蕴，势必沦为‘匠’的范畴，何以去准确地判断和治疗疑难复杂的外科疾病，何以去总结自己的实践经验，又何以进一步去发展和创新现代外科。”。

解剖学是学好手术的基础，仅看手术图谱无助于深层次地理解手术。裘法祖曾说：“局部解剖学是临床外科医生永远要请教的老师”。

要读介绍术式来龙去脉的手术学专著，而不是看简单的手术图谱。读不同作者的书，各人有各人的体会，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，有助于从不同的视角看问题。只有看到问题的不同侧面，才能既全面又深入，既博又精。血管外科手术作为最后的保障，不能不涉猎。

并发症发生率的高低以及处理严重并发症能力的高下是划分外科医生层次的重要标准，所以不能不重视并发症处理学。国内外出版有不少介绍外科失误、并发症预防及处理、再手术学类的专著，时时翻阅，大有裨益。

读书构建知识体系，是面。看杂志读文献去填补漏洞，是点。面铺开，还要重点突破，要做到点面结合，两者互补不能偏废。很多人读文章瞧不上个案报道，但一个个点串联起来，不知不觉间自己的知识就变得丰满起来，有血有肉起来。

读书还有一个误区，只读新书，不读旧书，只查最新文献，而对旧文献略过不看，认为旧书旧文献老掉牙了，跟不上时代了。其实外科的原理都是相通的，何况外科前辈在当时艰苦的条件下从事手术，必然有他们独到的体会，是如今的外科医生所不能想象的，一旦离开新器械做手术就显得无所适从。不要纵向跟前辈比，把我们放在那个年代，未必比别人做得好。老前辈用心写的书是宝藏，要善于挖掘。比如现在的年轻胃肠外科医生，遇到十二指肠胼胝性溃疡，很多不知十二指肠溃疡旷置术（Bancroft法）怎么做，应该需要旷置时，却仍然用切割闭合器闭合十二指肠，必然愈合不良，出现十二指肠残端瘘。如果懂Bancroft法，就可以避免陷入这个坑。

读书多了，站在别人肩膀上才能站得更高，看得更远。

读书一定要结合实践，才会升华，只顾闷着头读书是没用的。那样的话，医学院校里可以造就批量的外科高手。不能离开土壤去研究，离开土壤的研究只能是空中楼阁，而每个案例正是外科医生成长的丰厚土壤。

观摩手术是很有必要的，走出舒适区，耐得住清苦，去不同的医疗中心观摩，比较不同主刀的独到之处，博采众家所长，多看、多思、以至多能。参观手术，不要挑手术，不要对自认为已经学会的手术不屑一顾，不放过所遇到的每例手术，每一例都是助力你成长的要素，甚至有些病例是可遇不可求的，一旦错过就是一生，树木见得多，就成森林了。头脑中要始终存有一个概念：会做与做好是两码事。

网络时代，很多人认为直播手术那么多，做得又漂亮。没必要出去进修学习，只需要舒服地靠在沙发上端着手机看看视频，就能模仿别人，成为高手。其实大谬，且不说直播的手术，多数都是经过挑选。再者，由于缺少场景融入感，看完很快就忘到九霄云外，如同看了一场好莱坞大片，当时看得直呼过瘾，只会短时间内造成视觉上的某种冲击，反而助长思维的惰性，过后回想，头脑中茫然一片。如果积累了一定的经验再看直播，那又另当别论，自然会受益匪浅。尽可能地到实地去看、去参与，尤其要参与术后全程管理。

观摩手术时有一种很不好的现象，有些医生参观手术掐头去尾。认为看到了精华部分就够了，可以节省时间，而实际上很多精华反而在结尾。比如笔者曾做过一例腹腔镜胆囊切除，胆囊呈坏疽性改变，切除完胆囊后进修医生认为手术结束，就离开了。他的目的就是看这种坏疽性胆囊炎怎么处理。但离断完胆囊管后不见胆汁溢出，需继续进一步解剖，进而发现残余胆囊管内结石，将结石取出后，方见金黄色胆汁溢出。参观的医生以后遇到类似问题还是不知如何处理，把手术的实际精华部分错过了，故参观手术要有善始善终的念头在。

还有如胰十二指肠切除术，有人参观完切除步骤就觉得吻合千篇一律，没什么特别，就不看了。实际上，各种条件下的重建是各有不同的。有的胰腺组织非常脆薄，做完吻合后需要在空肠残端放一造瘘管减压；或者胆管的条件不同，在不同情况下怎么处理，要系统学习，使自己的知识成体系，这样不管以后遇到任何问题都能自如地处理。  

在这里再举一例，以加深有始有终的观念，胰十二指肠切除重建完胰肠吻合、胆肠吻合后，将行胃肠吻合时发现左上腹活动性出血，判断为脾脏撕裂伤，如果认为切除及胰肠吻合为精华部分，这一意外情况的处理就看不到了。退一步讲，以后即使不开展胰十二指肠切除，做胃癌根治术时同样可能会遇到这种意外，对医源性脾损伤的处理各人有各人的绝活，错过了学习机会，以后遇到类似情况仍会束手无措，甚至行无辜性脾切除。

除以上讲到的多读书、多思考、多观摩之外，要充分认识到与人交流的重要性，因写在书本上的，未必会引起重视。“听君一席话，胜读十年书”非妄言，与真诚的人、务实的人、敢讲真话的人交流，自会获益良多。在某个场合听到的一句话，无论成功的经验或者失败的教训，都可能让你铭记终生，尤其是失败的教训。不要为了面子，为了凸显自己能力强，只讲成功的不讲失败的，很多时候自己讲出一个失败的案例，会激发别人讲出很多失败的案例，收获实在很大。反之，别人也没必要讲自己的失误，外科医生谁也不要笑话谁，开诚布公地交流，才能相互提高。吹嘘自己无并发症的医生肯定不会手术或不做大手术、疑难手术，其实做小手术也同样会有各种各样的并发症，这点是毋庸置疑的。

外科一生比作四季的话，前期的储备就如春天，看似漫长，实则一生从业的根基就在此时。此阶段最不能务虚，需脚踏实地地扎根，从而得到深厚的学术滋养，此后的枝繁叶茂，都取决于此时期的扎根深浅。

2.实操 手术操作是手脑并用的过程，不能把手术简单地归类为体力劳动。甚至有医生认为经常重复做那几个手术，实际就是类似车间工人的角色，那是看低了自己，看低了这份职业。看似手在操作，实则是术前所储备知识的灵活运用。有储备与没储备，金庸在《天龙八部》中描述段誉练凌波微步时的一段心理描写很能说明这个区别，“……可是我只想上一想,没来得及跨步,对方拳头便已打到。这‘想上一想’,便是功夫未熟之故。要凭此步法脱身,不让他们抓住，务须练得纯熟无比,出步时想也不想。‘想也不想’与‘想上一想’,两字之差,便有生死之别。”。练武术格斗的必须练到不用脑子想就能出手，否则实战时根本用不上。平时反复练，把一招一式练成生物本能，在头脑中形成各种情况的预案，实战时才能自如地应用。手术是同样的道理，在术中出现意外情况时才能处变不惊，如果头脑中空空如也，遇到情况时只会自乱阵脚，不可能随机应变，做出正确的决策。

当然，手术做得好不等于就是优秀的外科医生，但是手术做得粗糙不熟练欠精准，必然不是一名出色的外科医生。

低年资外科医生应该认真练习基本操作，多看，多揣摩，多模仿，拜一切内行的人为师，点滴积累，避免眼高手低，提高手术技能，像以上所说把一招一式练成生物本能。这一阶段，主要在于手术感觉的培养，多参加手术及做好助手，大手术要参加，对解剖才能有更直观的认识，这是在台下参观无法得到的。但对小手术也绝不能轻视，反而更要精益求精，尤其不要只想得到主刀机会，瞧不上做助手的机会，可以想见，一没手感，二没手技，一主刀就是灾难。

针对复杂手术，如胰十二指肠切除，则要分解步骤，逐步地领悟章法节奏，进而攻坚克难，全面掌握。更进一步则是挥洒自如，不落窠臼。

这里澄清一个认识误区，认为手术做得多自然锻炼得多，进步自然就快，手术做的不好是因为做少了。实际上，手术做的好坏跟数量有一定关系，但不是绝对关系，没在心里想明白，只顾闷着头做，稀里糊涂地做了很多手术，连错在哪里都不知道，这样做多少例都是原地踏步，都无助于成长为一名出色的外科医生。这里有一个看似悖论的命题，是先会做才去做，还是先去做才会做？这是一个你中有我，我中有你的过程。《白色巨塔》中财前五郎实操前都会进行一遍意念手术，意念手术太重要了，把任何的盲点都想明白，越过了拦路虎就好办，其他都是常规操作。

水平高低在于是否动了脑筋（包括术前、术中、术后都要动脑筋）。也就是说，在达到一定手术量，技术成熟后,在手术中起主要作用的不再是手,不再是单纯的熟练度的问题，而是脑。不得不承认，手技有个天花板问题，而每个人的天花板是由天赋决定的，“天赋决定上限，努力决定下限”。

当我们每个个体手术技巧难以再提高，就应该充分发挥主观能动性，通过改良术式或发明器械来解决遇到的困惑及难题。很多很难操作的，通过改进方法可以很容易地操作，比如针对肝腔静脉结合部受侵的肿瘤，临床上惯例是行离体/半离体肝切除自体肝移植，笔者创用人工血管临时转流，就不再需要离体冷灌注，常温下就能从容地完成。比如左侧卧位的腹腔镜右后叶肝切除，右侧卧位的腹腔镜脾切除减少了对助手的依赖，可以很好地显露视野，极大地降低了手术难度。再如胰肠吻合方式的改进，可大为降低严重胰漏的发生。

手术就是体现学识、见识、胆识的过程。

3. 反刍 我们应该问一下自己，劳累了一天，做完手术是否就不再想任何关于手术的事。每次手术完毕都要在头脑中过电影一样回顾一遍手术过程，写下自己的体会，尤其现在用手机记录很方便，更应该养成这个习惯。着重记录手术适应证是否得当，术中与术前判断是否相符，决策是否得当，操作是否有失误。遇到困惑想不通的地方，及时查阅书籍、文献，尽量不要把疑问留过夜。当天实在抽不出时间则把问题记下，第二天一定要把疑惑解开。不如此，不经过反刍，就无法总结经验，无法从教训中得到提高。

要求每次手术都有所反思,有所总结，再结合读书、查文献，“百战归来再读书”，才能不断地提高，这样头脑才能像流水一样始终保持流动性，才会保持旺盛的活力及事业进取心。

郦波在《五百年来王阳明》曾写道：“人生需要三‘mó’境界。一是用脑子想，这叫琢磨；二是用心神去想，这叫揣摩；第三是全身心的投入，这叫着魔。琢磨、揣摩、着魔，这就叫入乎其内。”

有的外科医生认为主刀就只管做好手术，手术做完就万事大吉，术后恢复就认为是下级医生的事，实际上这样做，白白失去了大好的反馈、校正自己的机会，最是要不得。凡事要一分为二地看，出现并发症对病人而言固然是一场灾难，但外科医生不能让病人的血白流、苦白受，要从中学到点什么，对每一次错误举一反三、引以为戒。出现并发症要亲自处理，反思并改进操作不当之处，让自己从失败的案例中得到学习与成长，以避免此类并发症再发生。有一种错误的认识，认为外科医生成长过程中出现并发症是再正常不过的，发生了也找其他客观理由以搪塞，而不从自身找原因。可以预见，疏于术前及术后的管理，不会成为一名合格的外科医生。

我形容那些只关注手术，不注意围手术期管理的医生，是处在云端，脚不着地的医生。你愿意做这样的医生吗？病人会相信这样的医生吗？这样的医生还有发现错误进而改进的机会吗？失去发现错误的机会，并一直错下去，才是对一个人最大的惩罚。

总结以上所写，学习途径无非读书读文献、观摩游历、交流、实践、思考，得益多师，也就是裘法祖所说的多看、多听、多做、多想。

盛年不重来，

一日难再晨。

及时当勉励，

岁月不待人。

陶渊明的这首诗与大家共勉！

2024.6.26于南昌