心梗后疯狂的交感风暴（精华）

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高手过招，惊险无比，险象环生，疯狂过后，终归平静！颠覆你的认识！！！

患者性别：男

患者年龄：49

简要病史：

主因:发作性胸闷5天，加重1天，晕厥1次于2018-11-27 12：21入院。

5天前，患者于火车上无明显诱因突发晕厥（无家属在场），醒来后自觉胸闷，位于胸骨后，伴出汗、恶心，症状持续不缓解。约12小时后患者下火车后于当地药店自行购买“感冒药”口服，上述症状仍不缓解。3天前患者就诊于当地医院，诊断为“冠心病 急性心肌梗死”，行冠脉造影及支架植入术，于回旋支植入支架1枚。术后患者出现胸闷伴呼吸困难，症状持续约1小时左右缓解，并出现咯血，1天前患者无明显诱因再次出现呼吸困难，给予对症治疗后约1小时症状缓解。

患者既往“高血压”病史5年，血压最高“150/90mmHg”，未服药，未监测血压。打喷嚏、流鼻涕病史5天，未予特殊诊治。否认“糖尿病”病史，无肝炎、伤寒、结核等传染病病史，无手术、外伤、输血史。

患者吸烟20余年，20支/日，偶有饮酒，已婚，育有1子1女，配偶健康状况良好。

体格检查：T：36.2，P:67次/分，R：18次/分，BP：90/60mmHg，神志清醒，自主体位，查体合作，无特殊面容。双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿性啰音。心率84次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹部软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：患者入院后查血气分析示二氧化碳分压：29.0mmHg血氧分压:64.2mmHg，;酸碱度:7.554，复查血常规示白细胞：15.2×10^9/L；尿常规示胆红素：+++：+++，复查；酮体：+，异常埂常规示正常：凝血分析示D=聚体：0.42mg/L，复查；高敏肌钙蛋白-T:6842pg／mL;肾功能、电解质示钾：2.88mmol/L翎：129.2mmol/L；氯：89.9mmol/L；葡萄糖：7.82mmol/L，B型钠尿肽：880.lpg/mL，血糖、血脂、肝功能、电解质示氯：98.8mmol/L；谷丙转氨酶：57U／L;谷草转氨酶：111U/L；碱性磷酸酶：130U/L；Y -谷氨酰转肽酶：131U/L；总胆红素：101.lumol/L；直接胆红素：57.7umol/L；间接胆红素：43.4umol/L；油三酯：2.26mmol/L，复查。胸片示心脏增大，考虑心衰：心脏彩超示LVD:5. 3cm LAD:3. 8cm RVD:2.3cmRAD:3.3cm心功能：EF=57％。左房轻大、二尖瓣少-中量反流、主动脉瓣少-中量反流。

临床诊断：1.冠心病 急性心肌梗死（下壁＋正后壁） pci术后 2.心律失常 频发室性心动过速3.心功能Ⅱ级killip4.急性上呼吸道感染

治疗经过：入院后继续给于pci术后用药，拜阿司匹林100mg,氯吡格雷片75mg,瑞舒伐他汀10mg,口服1日1次，倍他乐克6.25mg,2/日，螺内酯20mg 1/日。低分子肝素5000U，皮下注射2/日，头孢曲松钠2g静点，因为患者入院后持续发烧，体温达38以上，经会诊后，考虑上呼吸道感染所致，因患者血氧偏低，由面罩吸氧改为无创呼吸机辅助呼吸，纠正电解质紊乱，纠正心衰等治疗，入院第二天(11.30)出现咳痰带血，考虑心衰和抗凝药物可能，停用低分子肝素，继续维持原治疗方案。于入院第二天夜间患者反复出现室速10余次，先后给于胺碘酮、利多卡因、美托洛尔、艾司洛尔等药物静推，并反复给于电复律，均可转为窦性心律，但不能维持20分钟，经科室讨论后考虑心肌梗死后引起的交感风暴，患者发叉血钾3.93mmol/L,给于胺碘酮和琥珀酸美托洛尔缓释片口服。静脉继续给于艾司洛尔泵入。患者仍有室速发生，给于临时起搏器超速抑制，患者未在出现室速。于入院第三天(12.1)号16:00左右患者再次出现室速150次/分，给于150j同步直流电复律转复，但2分钟后患者再次发作，艾司洛尔加量泵入效果仍不佳，将临时起搏器调至170次/分，仍不能超速抑制。后应用美托洛尔静推后患者转复。并持续泵入，并调整临时起搏器为110次/分。12.2日患者一直处于镇静状态，可唤醒。心率仍在140次/分以上，并给于胺碘酮泵入，艾司洛尔、丙泊酚、咪达唑仑泵入，无创 呼吸机辅助呼吸。12.3患者仍处于室速状态，无创呼吸机辅助呼吸。应用食道调博仪链接心内电极给于超速和亚超速抑制，仍不能终止室速，患者出现烦躁不安，给于丙泊酚静推及泵入，维拉帕米静推，患者出现呼吸骤停，立即给胸廓挤压，给于舌咽通气道应用，呼吸兴奋剂静推＋静点，患者呼吸逐渐恢复，继续给超速抑制，230/分，转为窦性心律，88次/分，因血压第给多巴胺泵入，无创呼吸机辅助呼吸。夜里患者出现急性左心衰给于对症治疗后症状消失。12.4-12.8期间患者心率稳定维持在80次/分左右，电解质稳定，血常规明显好转，bnp仍较高，12.8号5点再次出现室速，给于胺碘酮、美托洛尔、艾司洛尔静脉泵入，仍不能转复，再次电复律后转复。74次/分。10:30左右患者再次出现室速再次给于电复律转复，维持约10分钟后再次出现室速，给于维拉帕米静推，丙泊酚镇静，1小时后自行转复。井呼吸科会诊后停用抗生素，至12.12日，患者心率稳定，监测电解质的情况下继续给纠正心衰治疗，胺碘酮和多巴胺赤血泵入，并拔出临时起搏器，偶有室早。12-19，患者病情稳定逐渐停用各种抗心律失常药物，心率维持在59-74次/分，化验指标均正常，患者下地活动未见异常。

讨论：1.引起 该患者交感风暴的原因是什么？为什么血运重建后3天才出现？

          2.除了我们使用过得方法还有其他的吗？

          3.如何预防此类交感风暴的发生？其病理生理机制是什么？

         4.如何解释此类交感风暴？

期待园内高手出招！指点迷津！！！

交感风暴（又名：电穴风暴）一般指交感神经的极度兴奋，并不是一种新的疾病，而近年医学上对大量急性猝死患者研究后提出的一个新说法。2006年，美国与欧洲心脏病学会制定了新的《室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》曾首次给“交感风暴”作出明确定义：24小时内，自发的室性心动过速或心室颤动出现两次或两次以上（通过动态心电图才可以检测出来）。“交感风暴”通俗来讲就是交感神经过度兴奋。平时我们经常在极度兴奋时忘记饥饿，或被气得吃不下饭，就是交感风暴所致。交感风暴的摧毁力很强，大多发生在器质性心脏病的患者身上，首先就会令血压骤升、心跳过速，进而引发脑出血、心肌梗死、心力衰竭，这都是致命的袭击，很难发现征兆。交感风暴发生在无器质心脏病的患者较少，大多发生在器质性心脏病的患者，如急性心肌梗死、急性冠脉综合征、冠心病等，对于有以上基础病的患者来说，发生交感风暴的几率较高，这也是引发突发昏厥、中风、心梗、猝死的重要原因。病例收集很难，仅供大家学习之用，记得给我点赞啊！！！化验项目在回复里！