电风暴之后的绝地求生，让人意想不到的病因竟然是它...？

航帆直上丶

发布于 2024-11-08 · 浏览 1.2 万 · 来自 Android · IP 云南云南

病例信息

【患者信息】：

患者女性，51岁。

【主诉】：

反复胸闷、胸痛伴晕厥1年，再发1天

【现病史及既往史】：

患者1年余前无明显诱因家中出现“休克昏迷”，急救120送至当地医院抢救治疗后意识恢复，自诉发作前有胸闷、气短、胸痛不适，住院期间行：心脏彩超、24h动态心电图、头颅CT平扫、头颅MRI+Fliar等未见明显异常；心肌灌注显像提示静息下左室前壁基底部及下后壁心肌供血不足；食道电生理检查示窦房结起搏及传导功能未见异常，房室结传导功能正常，可见短阵房速。冠脉造影示前降支近段开口20%~30%狭窄，右冠中段20%~30%狭窄，诊断“缺血缺氧性心肌病/脑病”，治疗好转后出院，院外长期口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀钙、地尔硫卓、尼可地尔、美托洛尔缓释片、曲美他嗪及厄贝沙坦”药物治疗，院外仍反复诉胸闷、气短不适，发作期间伴咽部紧缩感，间断伴胸痛不适，多次于当地住院治疗。1天前（2024年10月25日晨7:30）无明显诱因再次出现心前区憋闷、胸痛伴呕吐、头晕，呕吐物为胃内容物，症状持续半小时不缓解，急救120送至当地县医院，查血压85/72 mmHg，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低、T波倒置，心损三项：cTnT 0.180 ng/ml，神志清、精神差、问答切题、全身出汗，心率88次分，律齐，心音低钝，当地诊断“急性下壁心肌梗死”，给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg双抗负荷嚼服+阿托伐他汀钙40 mg口服，依诺肝素 4000 U皮下注射及补液、升压等治疗，症状缓解建议转至上级医院进一步治疗。遂来我院急诊，我科以“缺血性心肌病”收住院。自发病以来，神志清，精神差，大小便正常，体重无明显变化。

既往否认药物、食物过敏，否认心脏病、高血压、糖尿病病史。否认家族遗传病史。

入院查体：

T 36.5 ℃ P 80 bpm R 20 bpm BP 109/56 mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。心率80次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无异常血管征。腹部查体（-）。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。双下肢无凹性水肿。双下肢无凹性水肿，未见杵状指（趾）。

【检查】：

血常规：WBC 13.52×10⁹/L，NEU：11.10×10 ⁹/L，NEU%：86.3%，HGB 148g/L，PLT 250×10⁹/L

尿常规：隐血（+-）粪便常规正常。

血生化：TBIL 11.2 μmol/L、DBIL：4.6 μmol/L、BU：6.6 μmol/L、ALT：27 IU/L、AST：18 IU/L、白蛋白：39.1 g/L，Scr 47 μmol/L，K⁺ 4.2 mmol/L，Na⁺ 137.0 mmol/L，Cl¯ 103.9.0 mmol/L，LDH：203 IU/L，CK：35 IU/L，CK-MB：13 IU/L，TC：4.26 mmol/L，TG：3.48 mmol/L，LDL-C：2.22 mmol/L，HDL-C：0.74 mmol/L肌钙蛋白：68.20 pg/ml。

动脉血气：pH7.36，PaCO₂ mmHg，PaO₂ 86 mmHg，SpO₂：96%

凝血六项：PT 10.3 s，APTT 25.1 s，D-2聚体：540 μg/ml

床旁心脏超声：左室后壁中间段，左室下壁中间段、心尖段室壁变薄，运动幅度及收缩期增厚率减低，考虑缺血性心肌病，EF48%。

右心声学造影：静息状态下右心声学造影（-+），Valsalva动作后右心声学造影（+++）以上提示，房水平静息状态下(少-中量)右向左分流，房水平负荷状态下（大量）右向左分流，建议经食道超声心动图检查。

胸部CT：1. 右肺上叶慢性炎症；2. 右肺上叶钙化灶；3. 右肺上叶及左肺下叶多发结节，建议随诊。

心肌核磁共振：1. 左室心尖游离段及中间段心肌过度小梁化；2. 心肌磁共振信号未见异常，未见心肌纤维化，左心功能未见明显异常。

急诊科时的心电图：

入院心电图：

入院后冠脉造影：前降支中段节段性狭窄，最重处30%，其余无明显狭窄

患者于11-01 6:00诉心前区剧烈疼痛，伴胸闷、气短，伴大汗淋漓，测血压104/73 mmHg，心电图示Ⅲ、aVF导联ST抬高，V2~V3、Ⅰ、aVL导联ST段压低，T波倒置，心率47次/分。随之出现抽搐，口吐白沫，意识丧失，心率及血压测不出，小便失禁，立即予以心肺复苏并转入CCU，心电监护可见室速，急查血气分析示pH7.05，pCO₂ 39mmhg，Glu 16.8mmol/L，Lac 11.3 mmol/L，SpO ₂ 96%，予以阿托品及肾上腺素静推，补液、升压、抗心律失常、纠酸、补钾，球囊辅助通气等治疗。至6：20患者意识恢复，心电图示室上性心动过速，心率170次/分。继续上述治疗方案，血压逐渐升高至正常，心率逐渐下降，至6:44分心电监护示窦律，心率112次/分，氧饱100%，血压96/51 mmHg，继续密切观察患者生命体征及意识情况，观察病情变化。

随后1个小时后患者再次诉心前区疼痛，伴胸闷、气短，心电图示窦性心律，心率84次/分，V1~V3导联ST段明显抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波倒置，随后出现心电图动态演变。

继续持续给予面吸氧（5L/min）、去甲肾上腺素升压、胺碘酮注射液抗心律失常、静脉补钾、异舒吉持续泵入等治疗下，患者意识清楚，精神差，仍诉胸闷、气短不适，但较前明显缓解，心电监护示窦性心律，血氧饱和度96%以上，血压90/60 mmHg以上。

下午14时00分再次突发胸闷、胸痛、大汗，测血压121/74mmHg(去甲肾上腺素辅助升压)，行心电图提示实性心律，心率94次/分，Ⅰ、aVL、aVF、V4~V6导联ST-T改变，QRS82 ms，QT477 ms，随后心电监护提示QRS波逐渐增宽。15时01分患者意识不清，烦躁不安，心电监护示尖段扭转型室性心动过速、室颤，血压测不出，立即给予心肺复苏，200J非同步电除颤1次，肾上腺素、阿托品等药物静脉推注，并继续给予持续胸外按压，15时04分心电监护仍示室性心动过速，给予胺碘酮150 mg静脉注射，15时06分心电监护示再发室颤，再次给予200J非同步电除颤1次，继续胸外按压及胺碘酮静脉注射，心电监护示室性心动过速，15时08分心电监护示QRS波逐渐变窄，15时10分复查心电图示房性心动过速2：1下传，QRS114 ms，患者胸痛、胸闷较前缓解，意识恢复，复测血压102/55 mmHg，继续给予面吸氧、去甲肾上腺素升压、胺碘酮抗心律失常、静脉补钾、异舒吉持续泵入等治疗。