下肢浮肿伴胸闷气急半月，该收哪个科，心内科还是呼吸科？
1. 简要病史
87岁男性，因双下肢浮肿伴胸闷、气急半月入急诊，胸闷气急呈阵发性，活动耐量较前下降，活动后气促，休息后改善。无夜间阵发性呼吸，无明显咳嗽、咳痰，无发热。原有糖尿病史十余年，长期服用二甲双胍，否认高血压病、心脏病史，无慢性咳喘史。
查体：：T：36.5℃，P：103次/分，R：20次/分，BP：162/80mmHg，SPO2 86%。颈静脉无怒张，两肺湿罗音，心率103次/分，心律欠齐有早搏，无杂音，下肢明显浮肿。
急查血常规：WBC 6.19*109/L，N% 55.2%，Hb 110g/L。
POCT(point-of-care testing, 即时检验)心梗三项、NT-proBNP:均正常；
动脉血气：pH 7.450，pCO2 30.0mmHg，pO2 73.0mmHg，HCO3 20.9mmol/L；
急诊白蛋白 38.7g/L，谷草转氨酶 17U/L，谷丙转氨酶 16U/L，肌酐 105umol/L，钾 3.81mmol/L；
心电图：窦性心律，房早伴差异性传导，前侧壁导联ST段压低。
床旁心超:1.左房稍增大。2.提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全。3.轻中度肺动脉高压（肺动脉收缩压 50.6mmHg）。4.左心室收缩功能正常低值。EF 50.7%
双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化、粥样斑块形成，双下肢动脉及深静脉血流通畅；
胸部平扫诊断:两肺炎症伴两侧胸腔积液，左侧下叶为著，左肺下叶部分膨胀不全。
CTA：未见肺栓塞
心内科的会诊意见是患者无基础心脏病史，NT-proBNP正常，心超EF 50.7%，对于87岁的年龄尚可接受，并无明显心力衰竭，CT示两肺渗出炎症，目前以肺炎为主，合并有胸腔积液及呼吸衰竭。总而言之，没啥心内科的事。
于是呼吸科都被叫去会诊了。
我们先分析一下浮肿（edema）的原因
2. 水肿的诊断流程
按照上图水肿的诊断流程逐步推断：
1) 双侧胸腔积液伴双下肢浮肿，不属于局部水肿；
2) 白蛋白不低；
3) 无颈静脉扩张/怒张，查UCG的EF（射血分数）50.7%；
4) 急查血肌酐、尿素氮正常，尿常规WBC、RBC（-），尿蛋白（+），肾衰无依据；
5) 病人有糖尿病史，长期服用二甲双胍，查阅说明书，此药并无水肿的副作用，病人近期并无其它服药史。难道是甲状腺功能减退症？很快甲状腺功能检测出来了，是正常的。
诊断思路陷入了死循环，是哪个环节疏漏了？
也许是心衰引起的水肿！
3. 心衰的诊断思路
心力衰竭（heart failure,HF）是一个复杂临床综合征，由结构性或/和功能性心脏异常所导致的静息或应激（stress）状态时心排量下降或/和心内压力升高，可有特征性的典型症状（如呼吸困难、下肢浮肿与疲乏），可伴有相应体征（如颈静脉压力升高、肺部湿罗音与外周水肿）。《2016年欧洲心脏病学会(ESC)急性和慢性心力衰竭诊治指南》
u 问题一：心衰的诊断流程
非急性起病的心衰：
u 问题二：心超EF正常能否排除心衰？
射血分数（ejection fraction，EF）是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，是个容积比率指标。心衰的描述主要基于左室射血分数（LVEF）。
LVEF<40%的心衰称为射血分数降低性心衰（HF with reduced EF,HFrEF）;
LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰（HF with preserved EF,HFpEF）;
LVEF40%~49%之间者称为中间范围射血分数心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF）。
基于EF的心衰（HF）定义：
HFpEF的诊断仍然是个挑战，LVEF正常时心衰的症状体征常无特异性，很难与其它疾病鉴别。对于老年人，特别是有合并症的，若无明显的中心性液体过负荷的体征，诊断慢性HFpEF比较困难，目前还没有可用的金标准。
LVEF<40%对于心衰的诊断价值较大，但EF正常并不能完全排除心衰，此患者EF虽然有50.7%，但是NT-proBNP升高，心超有结构性改变，结合临床还是可以诊断为HFpEF。
u 问题三：NT-proBNP正常能否排除心衰？
利钠肽生物标志物结合临床判断，有助于急慢性心衰的诊断，特别是对于不明原因呼吸困难的诊断。在急诊情况下，利钠肽生物标志物水平的敏感性要比特异性更高，相比之下或许更有助于用于心衰的排除诊断。利钠肽偏低有利于排除心衰，利钠肽偏高对于诊断心衰有更高的阳性预计价值，但临床上应注意心源性与非心源性因素均可使血浆利钠肽升高（其中非心源性因素有：年龄增长、贫血、肾衰、阻塞性呼吸睡眠暂停、严重肺炎、肺高压、危重病、细菌性脓毒症与严重烧伤）。
心衰时利钠肽偏低的原因：
1） 迅速出现的肺水肿、急性二尖瓣返流、二尖瓣狭窄、心房肌瘤与经治疗的轻度心衰。
2） 某些药物可降低BNP与NT-proBNP，包括保钾利尿剂、ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂等，当然上述药物常规用于治疗心衰，不排除经治疗心衰好转而BNP下降的可能性。
3） BNP与NT-proBNP对于诊断急慢性心衰的准确性，2014年C. Madamanchi等做了相应研究：
（表1：伴呼吸困难的急慢性心衰时BNP与NT-proBNP的各自截点）
根据上表，我们可以发现BNP与NT-proBNP用于诊断或排除急慢性心衰，其特异性与阴性预测值相对较低，说明BNP与NT-proBNP即便正常也不能完全排除心衰的可能性。
回到本病例，入院后第二天，送放免室的NT-proBNP 8520 pg/ml（正常值<450）。此病人第一天POCT测NT-proBNP正常，而第二天放射免疫测NT-proBNP明显升高，考虑为上述第三条原因，当然还有一种可能性就是POCT设备故障或检测时操作不当。
u 问题四：X线检查肺上有渗出一定是肺炎？
先复习一下《2016中国CAP的诊治指南》：
CAP的诊断必须要除外结核及其它非感染性疾病，其中包括肺水肿，所以肺上有渗出并不能完全确定是肺炎，诊断必须结合临床表现及实验室检查。
4. 总结：
心力衰竭的发病率与死亡率较高。诊断心衰比较困难，因为心衰的诸多症状并无特异性，且典型症状并不常见，特别是心衰较轻时。当怀疑心衰时，应仔细评估与检查。病史、症状体征结合利钠肽、心超、X线影像等检查可建立诊断。心衰与肺炎的临床表现可有很多相似之处，根据病史、症状体征、炎症指标、心衰的生物标志物、心电图、影像学表现、心超等检查有助于鉴别，当然有部分患者肺炎与心衰同时存在，此时应分析以哪个为主。心衰与肺炎的治疗原则完全不同，必须仔细分析，避免误诊误治。
参考文献：
1. 《内科学》人卫第九版
2. Yancy CW,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-239.
3. Yancy CW,et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2017;136:e137–e161.
4. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.
5. Chow SL,et al. Role of Biomarkers for the Prevention, Assessment, and Management of Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 May 30;135(22):e1054-e1091.
6. Madamanchi C, et al. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):611-7.
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呼吸系统感染解读最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 1.1 万
