梨状肌综合征

 前两天收了一个70多岁的老婆婆，当时的主诉是右下肢胀痛，因为当天值班收了很些病人(都只下了医嘱，没有写病历) ，就没有仔细的问诊及查体:稍跛行步态，腰部及右侧臀部肌肉稍紧张，L4-S1右侧椎旁稍压痛，无明显叩击痛，右臀部压痛明显，右下肢坐骨神经通路未见明显压痛，左侧“4” (+)，右侧（+/-），右侧直腿抬高60°（+），余查体未见特殊，生理反射存在，病理反射未引出。

处理:当时考虑腰椎盘突出问题，建议患者MRI:L3/4、L4/5椎间盘膨出，L4-S1筋膜炎。

予以康复科常规处理后，今天去查房，患者诉症状无明显缓解，我仔细拿出患者外院骨盆DR:没有明显关节炎、股骨头未发现2型及以上改变征像，只是左侧有轻度骨关节炎，骨盆轻度左侧旋转，CE角、sharp角、颈干角等均为见明显异常。与患者沟通建议行髋关节MR，患者因是农村医保，拒绝了检查。

于是我仔细查了下体，梨状肌体表投影区压痛明显，梨状肌紧张试验阳性，这下才发现原来是梨状肌在作祟。是自己大意了。

                  梨状肌综合征

体征:若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注意到梨状肌损伤的可能。解剖:梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法：

附注：梨状肌体表投影：

①有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；

②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3约为肌腱部分。因此，内、中1/3交接处是梨状肌的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化，进行手法治疗以及其他治疗的部位。

③梨状肌起于S2-4椎前孔两侧，止于股骨大转子，主要作用外展外旋髋关节。

注意：在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相混淆，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，

梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些大小不一，或成串，或散在性的滑动小硬节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。 

下面附上片子及查体部分图片；

总结:查体时千万每个细节，尽量不要漏掉重要查体，还有千万不要惯性思维，腿痛就是腰椎盘突出，手麻就是颈椎病，其实太多病可以可有相同症状。具体例子就不一一列举了，想必各位大神都比我了解的多。在下小医生一枚，有很多不足、错误，希望大家指正，就当给小医生一些建议以鼓励，我将非常感谢！