文献翻译——JBJS（2017 Jan 4）——尺侧副韧带损伤的评估与治疗

尺侧副韧带损伤的评估与治疗

 引起投掷运动员肘关节内侧疼痛的原因有多种，包括内上髁炎，过度外翻，UCL阙如，尺神经炎等。

 UCL撕裂后的初始治疗是静养一段时间（禁止抛扔动作或剧烈使用肘关节），然后是康复治疗和循序渐进的投掷训练。

 对于有临床症状或UCL缺损而希望重返体育运动的患者，UCL重建已成为首选的手术治疗方法。

 Jobe等人提出的原始技术现已有了一些修改，包括肌肉分割法，对接技术，以及使用各种移植物，包括自体腘绳肌腱和几种类型的同种异体移植物。

 UCLR术后每个患者恢复运动的时间是不同的，一些患者能在12个月以内恢复，而其他的患者则需要18个月以上。尽管文献报道有差异，但通常情况下会有80%以上UCLR术后患者能够恢复同前水平的运动。

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第一个描述尺侧副韧带撕裂的是1946年Waris写的一篇报道，这篇报道关注的是标枪运动员的肘部损伤。然而，直到1974年，第一例UCL重建术才由Frank Jobe博士在洛杉矶道奇队投手Tommy John身上完成。自从第一次描述以来，现在对这个手术步骤已经做了一些修改（表Ⅰ）。对适合手术的非专业投手和青少年患者（近端或远端UCL损伤但不涉中段撕裂），虽然UCL前束的一期修补也已取得了令人鼓舞的结果，但是，在美国职业棒球大联盟（MLB）投手们的一期修补结果已不如重建，也是因为此，重建手术成为了外科治疗尺侧副韧带撕裂的金标准。

运动员的肘关节内侧疼痛

除了棒球，还有几种体育运动员会经历相当程度的肘关节内侧疼痛，包括体操、标枪、摔跤、以及足球（四分卫和前锋）。研究表明，参加全国大学生运动会（NCAA）的棒球运动员中上肢损伤的比率占45%，而肘部损伤（主要为内侧）是导致缺席比赛时间超过10天的主要原因。肘关节内侧的结构，包括屈肌总腱、鹰嘴、滑车、冠突和尺神经（压缩或者不稳定），都可以引起疼痛，而不对同结构的治疗方法差别很大，因此必须进行评估。

随着尺侧副韧带损伤以及一期尺侧副韧带重建例数的增加，记录也已完善，特别是美国职棒大联盟的投手。最近的文献也记载了增加的重建术后翻修数目。虽然美国职棒大联盟投手UCLR后随访的初步结果是令人鼓舞的，但这些运动员翻修术后的结果比较令人失望，已明显不如最初重建术随访的结果。虽然专业运动员进行UCLR的数量受到关注，但更紧迫的问题是高中运动员UCLR数量的增加。大型的前瞻性研究已经证实了投手肘部损伤有多种危险因素，包括高投球的数量，每年投球超过100局，连续几天投球，为多个队伍投球，疲乏状态下投球，以更快的速度投球，冈上肌无力状态下投球，地理因素（温暖的气候环境中投球数会增长），盂肱关节旋转障碍时投球，以及最近的，有运动总弧损失的投球。对此，已经制定出了预防方案——努力通过应对这些危险因素来降低受伤率。这些预防方案包括：限制一个投手单场投球的数量，强制在投球出局期间休息一段时间，限制球员每赛季投球的次数等等。将来需要更关注的一个有趣的风险因素是核心肌无力。最近的研究已经表明核心肌无力是UCL损伤的潜在原因，但是，据我们所知，还没有研究证实通过提高核心肌肉力量来减少受伤率。总之有些遗憾，虽然已经查明了许多危险因素，但这些预防方案尚未得到验证。

肘关节相关解剖

肘关节是一个复杂的铰链关节，由3个不同的关节组成：肱尺关节，肱桡关节，和上尺桡关节（PRUJ）。肘关节外翻角通常在11°到16°之间（女性的比男性的稍大），使前臂和臀部在行走时保持距离。骨性结构提供了肘关节大约50%的稳定性，而软组织则是其余的50%。约束肘外翻的主要软组织是旋前屈肌肌群（特别是尺侧腕屈肌[FCU]），UCL，和关节囊。UCL是由不同的3个束组成（前、后、横）。主要对抗肘关节外翻应力的是前束，其次是后束，横束不跨关节。前束起始于肱骨内上髁前下面，止于尺骨的高耸结节（sublime tubercle）和尺侧副韧带嵴。sublime tubercle大约在关节面远侧5.5mm，它的内侧向远延伸就是尺侧副韧带嵴，平均长度是24.5mm，尺侧副韧带就止于此处。UCL起自肱骨内上髁前下方9.6mm宽的表面凸起的区域，占内上髁宽度的67%。两束的功能是互相关联的，肘关节屈曲超过90°时后束紧张，小于90°时前束紧张（图2）。最后，尺神经在穿过肱骨内上髁之前位于内侧肌间隔后，它对于手的功能至关重要，尺神经对微创和重伤都很敏感。在肘关节屈曲和外翻过程中，尺神经受到反复的拉伸和压缩，而逐渐出现损伤。

Ciccotti等人用超声证实UCL随着使用变得增生肥大，报告指出投掷臂UCL的平均厚度明显大于非投掷臂（平均值[和标准偏差 ] ，6.2±1.6mm,与4.8±1.3mm相比；P＜0.001）。韧带的肥厚伴随着松弛的增加，超声显示投掷肘的平均内侧间隙为4.56mm，而非投掷肘的内侧间隙为3.7mm（p＜0.02）。松弛的韧带和增大的内侧间隙可能是为了适应高强度，从而承受高外翻应力，同时能产生更高的投球速度。

投掷运动员肘关节内侧疼痛的评价

初始评估一名肘部内侧疼痛的运动员，是从详细的病史开始的，包括症状持续的时间和投球过程中症状的重现。投手经常抱怨肘部隐痛，并且随着时间会出现速度下降、难易控制。在某次投球过程中感觉肘部突然弹出后，很少会有投手说手臂感觉完全正常。若出现尺神经症状，如小手指麻木和（或）刺痛，并累及环指尺侧，不管是手术还是保守，都应当优先治疗处理。

体检要从完**露的躯干和手臂开始，对女性运动员要保持庄重。检查暴露区域是否有肿胀，瘢痕，皮肤缺损，肘部和手部肌肉萎缩，畸形（如向后突出的骨赘或异常的提携角）。柔和地触诊肱骨内上髁，旋前屈肌肌群，高耸结节（ sublime tubercle），以及鹰嘴，而后进行评估。对于双侧掌长肌腱存在与否应当记录。然后，通过采取主动和被动的检查，检测投掷臂肘部和前臂的运动范围，同时检查肩外展、前屈以评估肩胛运动或盂肱关节内旋障碍。后侧的骨赘常导致肘关节轻度屈曲挛缩和末端疼痛扩大。在肘关节活动时，因尺神经的稳定性和兴奋性而评定为尺神经功能障碍或神经炎时，也可引起肘关节内侧疼痛。完整的神经血管检查，包括尺神经的运动和感觉检查。此外，要排除其他肘关节内侧疼痛的原因，如肱骨内上髁炎，屈肌-旋前肌群撕裂，肘关节过度外翻，前臂旋前低抗以及伸肘强直。最后，用特殊的测试来评估UCL（图3-A 至3-F）。

影像诊断

高质量的肘关节前后、侧向、及斜位X线片，虽然大多无异常发现，但仍有必要寻找是否有韧带的钙化，是否有韧带撕裂，肱骨小头的软骨是否缺损，骨骺是否连续，以及有无骨赘。应力片上双肘关节间隙相差1到3mm就提示有UCL损伤，但投手运动员的投手肘与非投手肘相比肘内侧韧带松弛会有增加，因而这些结果变得难以解释。磁共振成像（MRI）或MR关节造影（MRA）是显示完全和部分UCL撕裂并伴随肘关节异常的最好方法。对UCL撕裂的诊断，MRA已被证明比MRI更精确（敏感性和特异性分别为92%和100%，而MRI分别为57%和100%）。正常UCL的典型表现是T1加权像低信号，而撕裂的UCL，T2加权图像显示韧带的水肿是高信号，最常见于肱骨内上髁。

治疗

UCL损伤的治疗目标包括：（1）恢复肘关节稳定性，（2）减轻肘部疼痛，（3）恢复到伤前的运动水平。对于一些患者，可以通过非手术的方式实现这些目标，因此这些患者初始都应当保守治疗。而对于其他患者，手术干预才可能实现这些目标。

非手术治疗的选择

对于UCL损伤的非手术治疗，只有为数不多的数据结果。Rettig等人，在31名运动员的研究中，进行3个月的休息之后紧接着3个月的强化、康复、恢复投掷，发现有42%的运动员可以重返运动。这项研究没有评估恢复的运动功能是否与症状出现前的水平相同。对UCL撕裂的患者来说，富含血小板的血浆（PRP）是一种潜在的非手术治疗的选择，这是一种新的方法并且存在争议。Moraes等人，在最近的一篇系统综述报道称：还没有足够证据表明PRP是有效的。另外，他们没能阐述治疗韧带损伤最有效的PRP制品。Podesta等人，在34例部分UCL撕裂研究中，给予PRP结合结构化的康复治疗，报道在平均70周的随访时间中有88%的患者可以恢复运动。但由于这项研究缺少对照组，目前尚不清楚这些结果是由于PRP，还是仅仅休息和康复所致。此外，研究发现的证据表明，PRP治疗使受伤的UCL松弛程度减轻，或在动态检查中紧缩韧带，据我们所知这些都是之前未曾描述的知识。进一步的合作研究有必要确认这些结论。目前为止，PRP是否对UCL撕裂的治疗有效仍然是未知的，有证据表明，在兔子的模型中，皮质激素注射对UCL撕裂的愈合有负面影响，因此，这种注射不推荐用于UCL损伤的治疗。

手术治疗

当患者非手术治疗失败，仍然希望恢复运动，内侧仍不稳定，或MRI扫描有UCL全层撕裂时，可以考虑手术治疗。手术治疗包括UCL的修复和重建。虽然以前的研究表明与重建对比，UCL修复的结果较差，但是Savoie等人报道：通过60个中学生和青少年运动员的UCL修复手术，97%的能够恢复运动，只有6.7%的失败率。在这项研究中，所有的患者都存在UCL损伤——或在近端或在远端，但UCL中部是正常的。没有严格的入选标准，这些研究结果是低等级的，看起来UCL修复好像在适当的入选患者有作用。

由于UCL重建技术是由Jobe等人在1986年最初描述的，现已经几番修改。本文的资深作者使用的标准对接技术将在下面详细描述。每种技术都是患者仰卧位，使用臂板、止血带、全身麻醉和/或区域麻醉。

对接技术

UCL重建出现之前，尽管最初的对接技术包括常规肘关节镜，但是如果伴随病理适合进行关节镜下治疗的，目前我们只做肘关节镜。在切开前，要对内上髁、尺神经的走行和原本UCL的位置进行标记。在肱骨内上髁后方做一曲线切口，辨认出前臂内侧皮神经的分支并加以保护。接着辨认出尺侧腕屈肌（FCU）的两个起始头，尺神经就走行于FCU的两头之间。然后仔细松解这个区域使神经减压。如果术前没有尺神经症状，FCU劈裂常用来暴露UCL。如果运动员有尺神经相关的主观症状，或者客观上物理检查有阳性发现，手术时就需要进行尺神经皮下移位术。在这种情况下，可以使用Andrews和 Timmerman描述的技术——用筋膜悬吊转移至皮下的尺神经。在内上髁上从后向前大幅度剥离FCU的起点，直到UCL的肱骨端附着点清楚地暴露出来，但不用完全剥离旋前屈肌肌群的起点。当尺侧腕屈肌被劈裂，可以触摸到高耸结节（sublime tubercle），顺着FCU肌纤维的劈裂线可以暴露UCL的止点。这样劈裂肌肉后可以观察到高耸结节（sublime tubercle），内上髁附着点，和原本的UCL。纵向劈开UCL和关节囊后，外翻肘关节评价内侧间隙。UCL重建的特定的系统，能在钻孔导向器下方便的建立一致性的尺骨和肱骨孔道，但是许多外科医生进行手术操作时是不用导向器的。尺骨的孔道是用3.5mm的钻头和55°V型导向钻（Arthrex），平行于关节面，建立在高耸结节（sublime tubercle）的两旁（图4）；另外，没有导向器的锉刀或钻也可以用来建立孔道。用导向器钻出孔道的前后两端，使孔道的两端相通，并且中间的尺骨骨皮质骨桥最少要有1cm。用弧形的刮匙使孔道变得平滑而防止移植物受到损伤。在移植物的一端用承重# 2的高强度缝线缝合，用这种缝合线带着移植物穿过尺骨孔道。无菌矿物油可以用来润滑。

4.5毫米的钻头在肱骨内上髁表面钻一个15毫米的单向插孔，中心要在UCL的解剖学附着点上。利用刮匙修理磨平插孔边缘。再用变角肱骨导钻钻出2个相接的缝合孔并与之前的插孔相通，缝合孔间的骨桥至少要有5mm（最好是10mm）（图4）。然后用穿线器将缝线穿过小孔道。将移植物的一端对接到肱骨的孔道，轻轻地将其放入插孔，并将缝线拉出一侧的缝合孔。测量移植物另一端的长度，然后切割到一定长度，使10mm的移植物纳入15mm的插孔，以便允许调整张力。此端的缝线穿过另一条肱骨缝合孔。肘关节弯曲到30°或90°（最近的证据显示，在移植物固定过程中，肘关节屈曲导致的负荷失败并无差别），前臂放在旋后位并给肘关节施加内翻应力，用不可吸收缝线关闭原先UCL上的切口。肘部循环屈伸15次，以消除肌腱的松弛，然后在最大的张力下系紧肌腱的缝合线。移植物要在肘关节运动弧上保持等距。移植物的两端可以相互缝合，也可以（和/或）缝到原来的UCL上以增加支持（图5）。

肘关节镜

理论上肘关节镜可以添加到任何技术上，但直到采用了对接技术后它才经常被使用。通常首先进行肘关节镜检查，从前间隔侧方进入寻找游离体和软骨的损伤。外翻应力试验可评估外翻松弛状态（如果关节间隙张开> 3mm，表示UCL存在撕裂）。在后间隔，关节镜通常也用来检查游离体或骨赘。

尺神经

一些手术技术将尺神经迁移作为UCL重建术的常规部分，但对于大多数手术技术来说，这还要取决于术前存在的指针（手指麻木，第一背侧骨间肌萎缩，尺神经半脱位等）。术前无电生理测试是必需的。据我们所知，还没有令人信服的的数据来支持或反对常规尺神经迁移术。我们行UCL重建术时，在症状和临床检查有征象的基础上，首先会进行尺神经的皮下迁移。

移植物的选择

尽管有多种选择，但最常用的移植物是掌长肌腱，以往的研究也没有证明任何一种类型的移植物具有临床优势。此外，生物力学研究也表明，移植物直径与肘外翻的稳定性无相关性。掌长肌腱可以通过接近腕屈侧近端的小切口而获得，切断肌腱的远端，并用取腱器对准肱骨内上髁将肌腱从附着的肌肉上剥离。必须注意的是要辨别正中神经与掌长肌腱，不可混淆二者。UCL重建术其他可供选择的移植物（除了掌长肌腱）还包括自体股薄肌或半腱肌、趾伸肌、跖肌、髌腱、跟腱、以及同种异体肌腱。

合并症的处理

虽然UCL常常是单独损伤，但医生也需要充分评估其合并损伤。如伴随有滑车软骨软化、游离体、或尺骨鹰嘴骨赘出现并且有临床症状的，则可以通过关节镜解决。Azar等人在最近的91例UCL重建术系列回顾中报道，27例患者（30%）接受了合并症的处理，其中22例（81%）进行了后内侧骨赘切除。67例追踪随访中，53例（79%）结果满意。当切除后内侧骨赘时手术治疗不应过于激进，因为这会导致肘关节失衡而增加外翻的不稳定。Osbahr等人发现，经历过UCL重建术的棒球投手，并同时接受清创术或后内侧滑车软骨软化的微创治疗，恢复运动的比率（76%）要低于已有的对照组。最后要说的是，到目前为止，尽管生物强化（PRP、真皮、和间充质干细胞）应用的个案报道显示出令人鼓舞的结果，但还没有证据证明它可以改善UCL重建术的愈合。

术后的康复和与恢复运动的时间

已知有各种各样的康复方案。一般来说，每个方案包括4个独立阶段（表Ⅱ）。每个阶段所花费的时间是可变的，应根据运动员的情况来量身定制。在术后的第一阶段，许多外科医生会使用铰链式肘关节支架，并在2到4周内完全伸直。通常在4个月左右便开始恢复投掷活动，但是要从一个投球区土墩开始直到6个月或更久才能恢复。据我们所知，还没有任何研究将允许运动员恢复运动的不同时间窗用来作对比，所以关于恢复运动的时间还没有全面的建议。同样地，用目前UCL重建术的方法，恢复到术前运动水平的时间＞1年，似乎也没有一个令人信服的理由再去追求加速的康复过程。恢复到完全的竞技状态取决于个人的基础，通常情况下需要10到18个月。

手术结果

表Ⅲ总结了手术后的结果。自从“Tommy John手术”介绍以来，大量的研究结果证明恢复运动有≥80%的可靠性，对象包括棒球投手，标枪运动员，国家橄榄球联盟（NFL）的四分卫，以及其他的运动员。修正的UCL重建术显示出不可预测的结果，只有40%到65.5%的恢复运动率。然而，棒球投手恢复到以前的表现水平且不仅仅是棒球运动的比例可能更低。此外，尽管越来越多的人认为，经过UCL重建术的投手在术后增加了投球速度，但是研究表明，这种对速度增加的认知是不真实的。Jiang和Leland在一项对38名美国职棒大联盟投手的研究中发现，UCL重建术后的投手，要么保持快速球和变化球与术前相同的速度，要么，更常见的是，失去了少量的速度，且有统计学意义(p < 0.05)。

关于这些病人尺神经的治疗、关节镜的需要、以及4个康复阶段的理想时机和恢复运动的方案方面的文献仍然缺乏。不幸的是，关于专业运动员UCL重建术的大多数证据都是IV级病例或回顾。最近对UCL重建术方面的文献有贡献的一些研究，是关于比较各种移植物的选择、孔道的钻取和固定的方法方面的生物力学研究。但是，这些均是实验室研究，结果未必能应用到运动员身上，这些研究在生物力学测试上也没有显示出有更好地手术技术和移植物的选择。有两个系统回顾，一个是由Vitale 和Ahmad发表，另一个是由Watson等人发表，他们比较了用不同UCL重建技术后的运动恢复率和结果。Vitale 和Ahmad发现，用肌肉劈裂法治疗的病人结果更好。他们还注意到，没有强制性尺神经迁移术的患者（仅迁移术前有症状的）比那些强制性尺神经迁移术的患者（无论术前有无症状）发生尺神经感觉异常的概率（4% vs 9%）要低。同样的，沃森等人发现用对接技术完成的UCL重建术有更高的运动恢复率和较低的并发症发生率。

并发症

据报道UCL重建术后并发症的发生率有3%~40%。最常见的并发症是尺神经病（即使术前无任何尺神经症状），文献报道的发生率有3%（对接技术）~26%（原Jobe技术）。其他并发症包括移植物位置的问题（4%）、滑膜炎（7%）、僵硬（13%）和再次手术（2%）。

小结

在高中、大学和职业运动员中，尺侧副韧带的损伤越来越多。对于部分UCL撕裂的初始治疗推荐非手术治疗，生物强化可能在治疗过程中有一定作用。当症状持续、运动无法恢复到理想的水平时，通过良好的肌腱移植物在相对等距的位置固定而手术重建UCL后可获得一个良好的、可靠的结果。术后的康复方案是可变的，但恢复投掷需要6个月，恢复到竞技运动可能需要1年甚至更长的时间。