跟骨骨折的分型与治疗学习

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,约占跗骨骨折的60%,全身骨折的2%,经常作为多发骨折的一部分,常常合并脊柱及下肢近端的骨折。跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合,导致足跟增宽、高度减低、平足畸形,足内翻或外翻等变化。因此,恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
解剖要点
- 不规则的长方体
- 6个面,4个关节面
- 外侧皮质薄,骨面平坦
- 内侧突起为载距突,骨质坚硬
- 跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱
- 腓肠神经位于腓骨肌腱的后方
- 内侧走行胫后神经血管及肌腱

跟骨内侧面

跟骨外侧面
跟骨常用的测量指标:Bolher角和Gissane角

左图Bolher角:跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角,正常为25°~40°;右图Gissane角:跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角,正常为120°~145°
损伤机制
关节外骨折(不累及距下关节):扭转暴力,肌肉牵拉暴力,直接暴力等
关节内骨折(约占75%,累及距下关节):轴向暴力(坠落或交通事故等)
X线检查
1.侧位片
(1)非负重跟骨外侧位:
侧卧于摄影台上,被检侧靠于台面,对侧下肢向前上方弯曲,被检侧足外侧紧靠暗盒,跟骨置于照射野中心,中心线对准跟距关节,垂直于检查床面入射。


A.摄影方法;B.X线显示
可清晰显示跟骨形态及跟距关节面,在评价跟骨骨折时非常重要,同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
(2)负重跟骨外侧位:
站于检查床或检查架上,被检侧足负重,身体重心位于此足,紧靠检查床或检查架外缘,足外侧贴近平板探测器,对侧膝关节屈曲置于被检侧足前,跟骨置于照射野中心,中心线对准跟距关节,垂直于平板探测器入射。


A.摄影方法;B.X线显示
可清晰显示跟骨形态及跟距关节面,在评价跟骨骨折时非常重要,同时可在此体位测量跟距角等。
2.轴位片
非负重轴位片
(1)跟骨跖背仰卧轴位:
仰卧或坐于检查床上,对侧膝部弯曲,被检侧下肢伸直,踝关节背屈,可用绷带向背侧牵拉前足,踝关节至于照射野中心,中心线对准第3跖骨基底,向头侧倾斜35°~45°。

A.摄影方法;B.X线显示
可清晰的显示跟骨长轴影像,跟骨载距突、跟骨结节内外侧突,用于评价跟骨骨折后畸形,如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出(提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况),跟骨内外翻的角度,但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况。
(2)跟骨背跖俯卧轴位:
俯卧于检查床上,被检侧踝部用沙袋垫高,踝关节背屈,平板探测器竖立于检查床上,前面紧靠被检者足底,背面用沙袋固定支撑,足跟部置于平板探测器上1/3处,中心线对准跟腱部,向足侧倾斜35°~45°。


A.摄影方法;B.X线显示
可清晰的显示跟骨长轴影像,跟骨载距突、跟骨结节内外侧突,用于评价跟骨骨折后畸形,如跟骨变短、跟骨增宽、外侧壁突出(提示腓骨长短肌肌腱腱鞘受压情况),跟骨内外翻的角度,但它不能很好地显示跟骨后跟距关节面的情况。
3.切线位
仰卧或坐于检查床上,被检侧下肢伸直,踝关节跖屈,足内旋约15°~20°,使跟骨长轴垂直于检查床,中心线对准第4、5跖骨头之间中点与跟骨体外侧缘的连线垂直入射。



A.摄影方法;B.X线显示;C.X线片画线测量法(上方弧cd为光滑的后跟距关节面,弧de为中跟距关节面,椭圆形内侧的鸭嘴状投影S为载距突,该椭圆形外下方的突起为跟骨结节外侧突g)
在正常跟骨切线位X线片上,跟骨呈椭圆形,跟骨外侧壁骨质连续、光滑,不超过外踝窝(f)内侧的垂线Z,该垂线命名为张英泽-王庆贤氏线,简称张-王氏线(Z-W line)。跟骨投影呈长椭圆形,纵轴为a,横轴为b,a/b比值为1.40±0.11。


A.跟骨骨折后切线位X线片显示;B.跟骨骨折后切线位X线片的画线测量;C.为跟骨后关节面半冠状位CT扫描显示
跟骨后关节面骨折,则跟骨的cd弧便有不连续,若外侧壁骨折,可清晰的显示椭圆形的外侧缘骨质断裂并向外凸。跟骨骨折后跟骨变宽(b值增大),高度丢失(a值减小),a/b比值必然减低,故a/b比值可定量评定跟骨的变形。
4.足正斜侧位片
(1)足前后位:
坐于摄影台上,被检侧膝部屈曲,对侧伸直,足底紧靠检查床(暗盒或平板探测器),照射野上包括足趾,下包括跟骨,中心线对准第3跖骨基底,向足跟侧倾斜15°入射。


A.摄影方法;B.X线片显示
能够清晰的显示跟骨前外缘撕脱骨折,此型骨折其他体位摄影显示不理想。
(2)足前后内斜位:
坐于摄影台上,对侧伸直或弯曲,被检侧膝部屈曲,膝关节向内侧倾斜,足底内侧紧靠检查床(暗盒或平板探测器),使足底与检查床约成30°~45°,照射野上包括足趾,下包括跟骨,中心线对准第3跖骨基底,垂直于检查床面入射。


A.摄影方法;B.X线片
显示能够清晰的显示跟骨前突撕脱骨折,此型骨折其他体位摄影显示不理想。
(3)足外侧位:
侧卧于摄影台上,被检侧靠于台面,被检侧足外缘紧靠检查床(暗盒或平板探测器),足部呈侧位,足底与检查床垂直,照射野上缘包括足趾,下缘包括足跟,中心线对准足部中心,垂直入射。


A.摄影方法;B.X线片显示
可显示足全长、距舟关节、距跟关节,但足跖趾骨由于相互重叠,显示不理想,可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等。
(4)足负重侧位:
站于检查床或检查架上,被检侧足负重,身体重心位于此足,紧靠检查床或检查架外缘,贴近平板探测器,对侧膝关节屈曲置于被检侧足前,照射野上缘包括足趾,下缘包括足跟,中心线对准足部中心,垂直平板探测器入射。


A.摄影方法;B.X线片显示
可显示足全长、距舟关节、距跟关节,但足跖趾骨由于相互重叠,显示不理想,可评价跟骨倾斜度、距骨下倾角、足内弓角、足外弓角等,应注意,体重分配和膝关节、踝关节屈曲度的变化都可使足内弓角发生变化。
如果医生治疗此类骨折的经验比较丰富,上述X线影像可能已足够,但是,为了对损伤进行全面的评估,通常需要CT扫描检查。

跟骨轴位、30°半冠状位和矢状位的CT影像
临床分型
一、关节外骨折
- 跟骨结节骨折(较少见)
- Ⅰ型,袖套骨折,有小片的骨皮质骨块撕脱

- Ⅱ型,鸟嘴状骨折,骨折线斜行位于后关节面的后方,骨折近端为分离

- Ⅲ型,囊下骨折,自跟骨结节后面中1/3撕裂

- 跟骨载距突骨折
- 跟骨前突骨折
- Ⅰ型,无位移骨折
- Ⅱ型,移位明显的撕脱骨折
- Ⅲ型,累及跟骰关节的一个大骨折块

关节外骨折混合分型
1a:鸟嘴样骨折,不移位;1c:鸟嘴样骨折,移位;1b:跟腱附着处撕脱骨折;2a,2b:跟骨内外侧突骨折;3:载距突骨折;4a:跟骨结节垂直骨折;4b:骨骺撕脱骨折;5a:前上撕脱或压缩骨折;5b:跟骰关节骨折;5c:远端下外侧骨折;6a:趾伸肌腱撕脱骨折;6b:跖筋膜撕脱骨折;6c:后方关节囊的撕脱骨折
二、关节内骨折
Sanders分型
据跟骨骨折的CT情况分型。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
Sanders在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处,用A、B两条线将跟骨后关节面分成三部分,第3条骨折线C对应距骨后关节面内侧缘,将载距突与跟骨后关节面分开,从外到内命名为A、B、C线,分为四型:
- Ⅰ型,无移位骨折(<2mm);
- Ⅱ型,后关节面两部分骨折,根据骨折线位置分为ⅡA、ⅡB、C;
- Ⅲ型,三部分关节内骨折,中间部分压缩,根据骨折线位置分为ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC;
- Ⅳ型,高度粉碎的四部分骨折,经常有超过四个骨折块存在。

跟骨骨折的Sanders分型
Essex-Lopresti 分型
此分型基于侧位X线片,这种分类方法简单易用,但关节面塌陷性骨折太过笼统,不利于不同骨折类型的评价和临床预后。


A-C关节塌陷 ;D-F 舌形骨折
AO/OTA分型
目前,由于AO骨折分型系统已发展成一套科学规范被普遍应用并被普遍接受的分型系统,对骨折的诊治有一定的指导作用,近年来已逐渐成为人们广泛使用的分型标准。

- A型 跟骨撕脱或跟骨前部或跟骨结节骨折
- A1 跟骨前部骨折
- A1.1非粉碎骨折

- A1.2粉碎骨折
- A2 跟骨载距突骨折
- A2.1非粉碎骨折
-

- A2.2粉碎骨折

- A3 跟骨结节骨折
- A3.1非粉碎骨折

- A3.2粉碎骨折

- B型 跟骨关节外跟骨体骨折
- B1 非粉碎骨折

- B2 粉碎骨折

- C型 波及后关节面的跟骨骨折
- C1 无移位骨折

- C2 两部分骨折

- C3 三部分骨折

- C4 ≥四部分骨折

-
治疗
治疗原则
基于生物力学基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:
- 准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位
- 恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数
- 恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系
- 恢复 Gissane角、 Bohler's角和后足的负重轴线
保守治疗
(1)指征:对于大多数跟骨关节外骨折,后关节面骨折移位小于2mm的患者,因慢性疾病不能承受麻醉和手术者,不适合进行关节重建者,不能与医生配合者。
(2)标准步骤:伤后抬高患肢、休息、应用冰袋和使用非甾体抗炎药、患足加压包扎、软夹板置踝关节于中立位。
常规手术治疗
(1)指征:根据Sanders分类,所有移位大于2mm的Ⅱ型和Ⅲ型骨折患者,估计软组织条件不会增加发生并发症的风险,而且患者可以配合术后康复治疗。
(2)手术时机:骨折后足跟部往往明显肿胀,不宜急诊手术,5至6天肿胀消退后手术。
(3)方法:
Ⅰ.闭合复位多根针内固定:术中注意恢复距下关节的对合关系,恢复Böhler角以及跟骨的宽度。术中注意入针点、斯氏针的方向和深度,撬拨复位后以1.5mm多根针经或不经距下关节固定,克氏针于术后6周拔除。

男性,47岁,高处坠落致右侧跟骨骨折,Böhler角和 Gissane角变小;CT可见距下关节对合不良,横断面可见载距突骨折,跟骨外侧壁增宽,Sanders分型为四型

伤后给予抬高患肢、冰敷、脱水治疗,5天后肿胀好转行手术。平卧位,使患足充分内旋。切口起自腓骨后缘与跟腱中间,在足跟与外踝中点偏上处弯作圆弧形,延伸至第5跖骨基底。全层切开直至跟骨,显露距下关节
Ⅱ.有限切开复位内固定术:适用于关节塌陷型骨折或Sanders Ⅱ型骨折,首先以一斯氏针打入跟骨结节牵引复位,在透视下于跟骨外侧切一小口,切口位于外侧骨块的基底部,横向以螺钉固定。在持续不稳定的病例可以2枚克氏针自跟骨结节穿经后关节面打入距骨。

撬起外侧壁骨片,将塌陷的关节面顶起复位,可见大的骨质缺损区;将跟骨结节压缩的骨质撬起,松散填充至骨缺损区,避免大的空洞

复位植骨完成后置入预弯的跟骨解剖型锁定板,透视见钛板远端至跟骨头但避开跟骰关节,钛板的长翼位于后距关节面下,打入2枚松质骨螺钉使钛板与跟骨贴附,其中1枚至载距突,依次打入各枚锁定螺钉。切口内置放细引流管,全层缝合皮下组织后缝合皮肤

术后X线片可见后距关节面复位良好;术后3月骨折愈合,患者完全负重;术后1年患者行走正常,取出内固定物,可见跟骨形态正常
Ⅲ.切开复位内固定术:对于Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采取切开复位内固定术。该入路为L形,起于外踝尖上4cm,位于腓骨后缘及跟腱之间,到达第5跖骨基底。掀起跟腓韧带,显露距下关节。撬起外侧壁骨片,将塌陷的关节面顶起复位,克氏针临时固定,选择跟骨板固定。
Ⅳ.骨缺损的处理:跟骨骨折复位后可发生明显的骨缺损,但多数情况下不需要植骨。对于大于2cm3的严重骨缺损以及固定后关节面到载距突的长螺钉难以维持后关节面骨折复位时,多主张植骨,起到支撑作用,刺激骨折早期愈合。
V.伤口的关闭:分层缝合,避免粗暴牵拉和钳夹,避免缝扎腓肠神经,创口内置放引流条或负压引流管
(4)术后处理:
术后抬高患肢、冰敷、脱水治疗以消除软组织肿胀,逐步主动和被动练习踝关节活动,术后6周部分负重15kg,术后3个月完全负重。
跟骨骨折的手术治疗
1、舌形骨折:
- Essex-Lopresti 所主张的从矢状面穿入钢针闭合复位法或螺钉固定术,该技术创伤小,术后软组织并发症率低,但由于无法再直视下复位,因此也会影响复位效果,远期创伤性关节炎、畸形愈合、复位丢失等发生率较高。
2、跟骨后关节面塌陷骨折:
- 应采用手术切开复位术,其中,对于SandersⅡ型和简单SandersⅢ型的患者,可采用经有限切口切开复位内固定治疗,不但可以直视下复位后关节面,保证复位及固定效果,还可以有效减少术后伤口并发症率,是目前的一大趋势。
3、严重粉碎的SandersⅣ型骨折:
- 关节面毁损严重无法重建者则可先恢复跟骨的高度、宽度和长度,然后一期行距下关节融合术。
跟骨骨折撬拨复位经皮螺钉内固定术
一、适应证:
- 跟骨骨折累及后关节面,使后关节面连同跟骨体后方骨折,形成舌形骨折。
- 简单的关节塌陷骨折或关节外骨折。
- 简单SandersⅡ型骨折。
- 骨结节撕脱性骨折等。
二、操作步骤:
1、闭合复位:
- 将患肢膝关节屈至90°,将一枚斯氏针经跟腱止点处或其外侧置入关节面后部主要骨块,方向与跟骨结节上面平行,术者一手持针,另一手托足背跖跗关节处,利用此两点向上抬起足部及小腿,使膝部刚离床面。
- 利用肢体的重力与术者扶托钢针及足背之力相对抗,使足部自跗中关节处跖屈,通过撬拨及松解骨折块,恢复跟骨的高度和位线。
- 关节面后外侧和中间部位的单独骨块可用另一根经皮克氏针进行撬拨复位,纠正骨折塌陷及旋转(图1)。

图1 闭合复位经皮螺钉固定治疗跟骨骨折,透视导引下闭合撬拨复位。
- 助手保持上述位置,术者用双手掌或用跟骨夹在跟骨两侧加压,恢复跟骨正常宽度。
- 复位后将跟骨稍作内、外翻摇摆,以纠正残余的内翻和外翻畸形,达到稳定位置,透视确定是否复位满意(跟骨关节结节角及临界角均恢复或接近正常值)。
2、固定:
- 一般用4~6枚空心钉作经皮固定,螺钉数量依据骨折类型决定。
- 其中常规用2枚螺钉从跟骨内侧结节打入载距突,另用2枚螺钉从外侧结节置入跟骰关节外侧软骨下骨内,对于SandersⅡ型的患者,还需从外侧向内侧载距突置入两枚螺钉固定关节面。
- 再次透视检查复位及固定效果(图2-3)。

图2 经皮螺钉固定。

图3 术后外观。
三、术后处理:
- 厚棉纸、弹力绑带加压包扎、抬高患肢、静脉使用消肿药物对症治疗。
- 术后前3天每天清洁换药,以观察伤口愈合情况,一般2周后拆线。
- 自第2天起,进行踝关节及足趾诸关节的屈、伸活动锻炼。
- 疼痛消失后进行距跟关节活动锻炼(即足部的内翻、外翻活动)。
- 一般严格避免负重3个月,待复查摄片明确骨折愈合后可完全负重。
跟骨骨折切开复位内固定术
一、适应证:
- 移位明显,不稳定的跟骨骨折。
- 关节塌陷型。
- SandersⅡ、Ⅲ及仍可复位重建后关节面的SandersⅣ型跟骨骨折或保守治疗失败的患者。
二、术前准备:
- 除局部按一般骨科常规准备外,对于缺损较大者,准备一侧髂骨取植骨块或人工骨。
三、操作步骤:
1、切口及显露:
- 切口始于外踝上方3~5cm,腓骨后缘与跟腱后缘连线的中后1/3,向下延伸切口(图4),至外踝尖与足底皮肤连线的中下1/3水平处,弧形折向前,至第五跖骨基近端1cm处。
- 然后切入直达骨面,以“不接触技术”游离皮瓣,注意保护腓肠神经,在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面的所有软组织连同骨膜整块向上掀起,形成全厚皮瓣,其中包括包括腓骨长短肌和腓肠神经。
- 切断跟腓韧带,内翻足即可显露距下关节。
- 于骰骨、距骨体和距骨颈外侧各置入1根2.0mm克氏针帮助显露。

图4 切口与显露。
2、复位:
- 掀开跟骨外侧壁,清理瘢痕组织及血肿后,即可暴露跟骨内侧,在跟骨外侧面骨折线内侧可见到塌陷之后的关节面。
- 在跟骨结节处横穿一粗克氏针,一名助手将跟骨结节向后下方牵引,术者用骨膜剥离器插入原始骨折线,复位(图5)内侧骨块,纠正内翻畸形及跟骨高度,用一枚克氏针贯穿距下关节固定。
- 以距骨距下关节面为模板,复位外侧关节面,然后用一枚克氏针自外向内置入贯穿固定内、外侧关节面骨块,对于关节面粉碎的骨块,同样由内向外复位关节面,并可用可吸收棒将中央关节面骨块与内侧骨块固定,再复位外侧关节面。
- 关节面复位并临时固定后,即可彻底恢复跟骨的高度、长度及宽度。
- 复位后,克氏针临时固定。对于合并严重骨缺损的患者,可用自体髂骨块或人工骨、同种异体骨填充,然后回盖外侧壁。

图5 复位与固定。
3、内固定:
- 复位及临时固定后,先透视明确复位效果,尤其注意后关节面是否解剖复位、Bohler角及Gissane角及长度是否恢复,轴位透视很重要,可明确关节面是否解剖复位及有无内外翻畸形和外侧壁增宽。
- 复位效果满意后可置入接骨板内固定,一般应保证跟骨前部、关节面及结节部至少有6~7枚螺钉固定(图6),因为这些部位最为坚固,固定把持效果最佳。
- 固定完成后,再次透视明确复位及固定效果。

图6 术毕 X线片。
4、关闭创口:
- 冲洗后,常规留置负压引流,然后分别缝合皮下及皮肤,注意应由切口两端向中间缝合。
四、术后处理:
- 厚棉纸、弹力绑带加压包扎,冰敷、抬高患肢、静脉使用抗生素及消肿药物抗感染、对症治疗。
- 术后前3天每日清洁换药,一般48小时后拔负压引流。
- 术后第2天即可进行足趾活动,1周左右可进行踝关节功能锻炼,术后3周拆线,糖尿病或营养状况不佳患者可适当延期。
- 拆线后可进行距下关节功能锻炼。
- 一般严格避免负重3个月,待摄片明确愈合后可完全负重。
跟骨骨折的微创治疗
跟骨骨折的微创治疗包括经跗骨窦切口有限切开复位内固定、关节镜辅助闭合复位经皮螺钉内固定、一期距下关节融合术。
经跗骨窦切口有限切开复位内固定
一、适应证:
- SandersⅡ型(图7)。
- 简单SandersⅢ型。

图7 术前CT扫描示SandersⅡB型跟骨关节内骨折。
二、术前准备:
- 下肢按骨科常规备皮。
- 2.7mm微型锁定接骨板、4.0mm以上空心螺钉或4.3mm双头加压螺钉。
三、操作步骤:
1、切口:
- 跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指处,沿腓骨肌腱上缘,切口远端指向第4跖骨基,长4~5cm。
- 切开后逐层分离皮肤、皮下组织及深筋膜。
- 切口下缘显露并切开腓骨肌腱鞘,游离腓骨肌腱并向后下方牵开,显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开即可显露距下关节后关节面和相应骨折线。
- 将跗骨窦内的脂肪垫向上方分离,同时于跟骨前部剥离趾短伸肌(图8)。

图8 经跗骨窦显露骨折。
2、复位:
- 清除关节内血肿后,显露骨折端,薄型骨膜剥离器沿原始骨折线解锁嵌压的内侧壁。
- 自跟骨结节外侧横向钻入1枚4.0mm斯氏针,向后下方牵引复位,将跟骨结节骨块复位至内侧的载距突骨折块,纠正内翻畸形,恢复跟骨高度和长度。
- 沿跟骨结节内侧向载距突方向钻入1枚2.0mm克氏针临时固定内侧柱。
- 用克氏针并辅以薄型骨膜剥离器向上撬拨复位后关节面,钻入1~2枚1.5或2.0mm克氏针临时固定至内侧载距突骨块。
- 如果骨折同时累及跟骨前部,可在切口前缘显露并予以复位,再用克氏针临时固定。
- 然后手法挤压复位膨隆跟骨外侧壁恢复其正常宽度,自跟骨结节外侧向跟骨前突方向置入另一枚2.0mm克氏针临时固定。
3、固定:
- 选择6~7孔的2.7mm微型锁定板,根据跟骨外侧的形态进行适当预弯塑形,置于后关节面下方外侧部,排钉技术支撑固定后关节面,同时可利用此锁定板将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定(图9)。

图9 复位后采用2.7mm T形接骨板固定。
- 最后根据跟骨体部骨折线情况沿跟骨结节克氏针方向经皮置入多枚螺钉固定跟骨结节骨折块。
- 一般而言,先用1枚螺钉从跟骨结节内侧向载距突方向置入,以提供内侧柱的稳定固定,然后再用1枚螺钉从跟骨结节外侧置入。
- 通常可固定至跟骨前突,以稳定跟骨的外侧柱,这样便保证了外侧柱、内侧柱及关节面三点一体的稳定性。
- 对于复位后关节面下方有明显骨缺损的病例,可用注射型人工骨填充。
- 关闭切口前C形臂机透视确定复位满意度,若条件允许,可利用术中3DCT确定关节面复位情况及螺钉位置(图10)。

图10 术中3DCT显示关节面复位良好,跟骨高度、宽度及长度恢复良好。
- 冲洗伤口,常规留置负压引流,逐层缝合伤口,并用厚棉纸及弹力绷带加压包扎。
四、术后处理:
- 厚棉纸、弹力绑带加压包扎,冰敷、抬高患肢、静脉使用抗生素及消肿药物抗感染、对症治疗。
- 术后前3天每日清洁换药,一般48小时后拔负压引流。
- 术后第2天即可进行足趾活动,1周左右可进行踝关节功能锻炼,术后2周拆线,糖尿病或营养状况不佳患者可适当延期。
- 拆线后可进行距下关节功能锻炼。
- 一般严格避免负重3个月,待摄片明确愈合后可完全负重。
关节镜辅助闭合复位经皮螺钉内固定
一、适应证:
- SandersⅡ型。
- 简单SandersⅢ型。
二、术前准备:
- 下肢按骨科常规备皮。
- 备齐工具:距下关节镜(2.4mm、0°)及其配套设备、4.0mm以上空心螺钉或4.3mm双头加压螺钉。
三、操作步骤:
1、入路:
- 采用前外侧和外侧正中联合入路,不用游离骨间韧带即可获得后关节面最佳视野(图11)。

图11 关节镜入路及操作。
2、骨折端清理:
- 距下关节灌注冲洗,清除骨折端血肿。
- 然后在关节镜下直接清理游离小骨片和剥脱软骨(图 12)。

图12 术前 Bohler角 7.11° 。
3、关节面复位及内固定:
- 用一根2.5mm克氏针置入外上侧压缩骨块,或者用骨膜剥离子经外侧小切口自跟骨外侧插入至骨折端以抬高压缩关节面骨块。
- 撬拨复位关节面骨块后,经关节镜直视和透视确定关节面复位情况,一般认为关节面小于1mm均可接受。
- 然后用空心钉导针临时固定关节面骨块,再从外至内置入两枚螺钉固定关节面,置入螺钉前可用复位钳加压骨块。
4、跟骨结节复位及固定:
- 然后用一枚Schanz钉置入跟骨结节,通过手法及撬拨复位跟骨结节骨块,同时纠正后足内、外翻畸形,复位满意后,用4枚螺钉固定。
- 其中两枚自外侧结节向跟骰关节软骨下骨方向置入,以维持跟骨长度。
- 另两枚螺钉自跟骨结节向后关节面下方方向置入,以加强关节面支撑,防止塌陷(图 13)。

图13 复位内固定后 Bohler角 25.03°。
四、术后处理:
- 患肢厚棉纸、弹力绑带加压包扎,冰敷、抬高患肢及静脉应用消肿药对症处理,每日清洁换药,可用短腿石膏保护2周。
- 术后第2天即可作足趾主动锻炼,1周后进行踝关节伸屈功能锻炼,术后2周拆线。
- 一般严格避免负重3个月,待复查摄片明确融合处愈合后方可负重。
一期距下关节融合术
一、适应证:
- 严重的SandersⅣ型跟骨粉碎性骨折。
- 关节面毁损无法重建者。
二、术前准备:
- 除按骨科常规下肢手术和取髂骨区域备皮外
- 同时备齐Hintermann撑开器及软骨锉等手术器械。
三、操作步骤:
1、切口:
- 作L形外侧扩大切口(图14),按跟骨骨折切开复位内固定的手术技术游离皮瓣。

图14 外侧扩大切口探查见跟骨关节面粉碎,无法解剖重建。
2、骨折复位及固定:
- 以前述方法恢复跟骨高度、长度及宽度用克氏针临时固定(图15),透视明确力线良好后,置入接骨板固定骨折。

图15 恢复跟骨长度、高度和宽度,克氏针临时固定。
3、关节面的处理:
- 分别于距骨体和跟骨后关节面下方置入两枚2.0mm克氏针,安置Hintermann撑开器后,撑开距跟关节后关节面。
- 然后用软骨锉彻底清除关节软骨,直至软骨下骨。
- 然后用2.0mm克氏针对距骨及跟骨后关节面钻孔,直至渗血。
4、植骨与力线恢复:
- 根据缺损及后足力线情况,于同侧取全层髂骨骨块(约4cm×2cm)及松质骨。
- 去除皮质后,根据内、外翻情况修整骨块后,整块填入距跟关节处,周围植入松质骨后,纠正后足力线至旋转中立位、后足外翻5°。
5、内固定:
- 一般用三枚空心螺钉作加压固定,最好选用双头加压螺钉或无头全螺纹螺钉,以确保加压作用。
- 然后于足底置入导针,位置及方向分别为:两枚导针从跟骨内、外侧结节向距骨体方向置入,另一枚导针从跟骨前中部向距骨颈置入,透视明确导针位置良好后,测深,并置入3枚空心螺钉(图16)。
- 再次透视明确螺钉位置,尤其注意避免穿入胫距关节。

图16 锁定接骨板内固定,维持跟骨外形,空心螺钉融合距下关节。
6、闭合伤口:
- 按照跟骨骨折切开复位内固定方法,留置引流,逐层缝合伤口。
四、术后处理:
- 患肢厚棉纸、弹力绑带加压包扎,冰敷、抬高患肢及静脉应用消肿药对症处理,每日清洁换药,约48小时后拔引流管。
- 术后第2天即可作足趾主动锻炼,1周后进行踝关节伸屈功能锻炼,术后3周拆线。
- 一般严格避免负重3个月,待摄片明确融合处愈合后方可负重,定期复查直至距下关节融合(图17)。

图17 术后1年X线检查显示距下关节融合。
参考文献:骨科手术学:上册作者:邱贵兴 戴尅戎出版社:人民卫生出版社出版时间:2016/5/1ISBN:9787117217460
最后编辑于 2024-09-25 · 浏览 2486