【资料】蛋白尿、血尿的诊断与鉴别诊断

蛋白尿及血尿是肾小球疾患最常见的症状。本文简要介绍蛋白尿及血尿的诊断及鉴别诊断。
1、蛋白尿
蛋白尿是绝大多数肾脏疾患的基本表现，也是一个重要指标。正常人每天从尿中排出蛋白质的量，一般不超过150mg，常规定性检测为阴性，故临床上习惯称正常尿液中无蛋白。如常规尿蛋白定性试验呈阳性反应，尿中蛋白质＞150mg/24h，称为蛋白尿。
1。1　分类:
1。1。1　肾小球性蛋白尿:是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。这是最常见的一种蛋白尿。多见于各类肾小球疾病，其特点为尿蛋白总量较多，常＞2g/24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG及IgM等。
1。1。2　肾小管性蛋白尿:肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致蛋白尿。多见于各种肾小管间质疾病，如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。其特点为尿蛋白总量较少，一般＜2g/24h，成份以溶菌酶及β2-微球蛋白等小分子蛋白为主。尿中的白蛋白与β2-微球蛋白之比为10∶1(正常为50～200∶1)。
1。1。3　溢出性蛋白尿:由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿。见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等，尿中排泄轻链蛋白又称凝溶蛋白(Bence-JoneProtein，B-JP)，大量凝溶蛋白排出时对肾小管有毒性作用。其特点是:有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质;蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的损害。
1。1。4　组织性蛋白尿:组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm-Horsfall蛋白，简称T-H蛋白)，称为分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。
1。2　蛋白尿的诊断思维步骤:
首次尿液检查蛋白阳性，不一定有病理意义。有些人可在几天内消失，故应复查1～2次。复查仍阳性者，应留24小时尿液做蛋白定量。定量＜150mg/24h，表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果，如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、X线造影剂、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类等药物所致。如定量＞150mg/24h，则需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。
功能性蛋白尿:包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。
体位性蛋白尿:多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般＜1g/24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致。
功能性与体位性蛋白尿均为一过性蛋白尿，持续性蛋白尿都是病理性蛋白尿。根据尿蛋白量可初步估计肾脏病变的部位，但不能反映肾脏病变的程度和性质，如临床上出现大量蛋白尿，肾小球病变可能只是轻微改变。反之蛋白尿虽不多，肾小球病变却可相当严重，应进一步行相应的检查。
2　血尿
血尿是泌尿系疾病常见而重要的症状之一。约20%的就诊病人以血尿为主诉。正常尿沉渣中仅偶见红细胞。一般认为成年人新鲜尿标本离心后沉渣镜检，如红细胞≥3个/HP，或红细胞计数＞10万/12h，即可诊断为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样可有血凝块时，称为肉眼血尿，此时尿液中含血量＞1ml/L。
2。1　血尿的病因:血尿的发生与泌尿系统任何部位血管完整性受到破坏，致使红细胞得以从血管内逸出有关，大致可归纳为以下几个方面。
2。1。1　泌尿生殖系统疾患引起的血尿:
(1)肾小球疾病，包括IgA肾病、良性家族性血尿(亦称薄基底膜肾病，thin basement membrace nephropathy，以电镜见到肾小球基膜呈弥漫性变薄为特点)、遗传性肾炎、局灶性肾小球肾炎等。
(2)感染及炎症，如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见。
(3)结石及高尿钙症，尿路微小结石或晶体，高尿钙症作为血尿的病因易被忽视，常造成漏诊。
(4)肿瘤，近年来肿瘤作为血尿的原因有所增加，应引起警惕。
(5)前列腺疾病，无论前列腺炎症或增生，均能引起肉眼或镜下血尿，发病率不低。
(6)先天性畸形，如多囊肾，海绵肾，肾下垂；肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉淤滞等。
(7)外伤。
(8)腰痛-血尿综合征。
2。1。2　全身疾病引起的血尿:
(1)血液病时血尿为全身性出血倾向的一部分，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等。
(2)感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
(3)心血管疾病，如心力衰竭、肾静脉淤血、高血压肾动脉硬化、肾小球动脉病变等。
(4)免疫性疾病，系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等。
(5)内分泌代谢疾病，如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等。
(6)某些药物，如磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。
2。1。3　泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿:如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等。
2。1。4　其它:
功能性血尿，见于健康人剧烈运动后尿中出现少量红细胞，又称“运动性血尿”。
胡桃夹现象(nut cracker phenomenon):也称左肾静脉压迫综合征(left renal vein metropment syndrome)，是指左肾静脉(LRV)受到挤压而产生的临床现象。解剖上起自主动脉的肠系膜上动脉与腹主动脉间构成40°～60°的夹角，左肾静脉通过此夹角。当体位急剧变化、椎体过度伸展或肾下垂时，左肾静脉于此夹角处易受机械压迫，并引起临床症状，表现为肉眼或镜下血尿或直立性蛋白尿。胡桃夹现象的诊断标准:伊藤氏提出以下几点:一侧性肾出血；尿钙排泄量正常(＞90%)；肾活检呈现微小变化；腹部超声波检查和CT像上看到左肾静脉扩大；左肾静脉与下腔静脉之间的压差在5cm水柱以上。Wolfish等认为依靠以下两项检查即可诊断:尿中红细胞位相显微镜检查90%以上为均一型(即形态正常)；超声波检查左肾静脉受压。这两项检查简单、易行，并且有效。
2。2　血尿的诊断思维步骤:
2。2。1　首先必须断定是否真性血尿:排除产生假阳性血尿，如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿，某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿；排除假阴性血尿，红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏，以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞，如果作尿隐血试验，可获阳性结果，因此同时作尿的显微镜和尿隐血试验，血尿将无一遗漏，也是与血红蛋白尿鉴别的主要方法；电脑检查尿常规作为筛选，最好进一步镜检，且以镜检较准确。
2。2。2　除外非泌尿系统疾患引起的血尿:血尿确定后，首先判断血尿的来源，然后确定病因。尿三杯试验要作为泌尿道本身疾患所致血尿出血部位的一个过筛试验。初血尿(第一杯)示病变在尿道；终未血尿(第三杯)示病变在膀胱颈部和三角区，后尿道或前列腺；全程血尿(三杯均有)示病变在肾脏、输尿管或膀胱。
对全程血尿应进一步鉴别是肾小球性或非肾小球性血尿。各种原因引起的肾小球疾病血尿统称为肾小球性血尿；肾小管间质病变、多囊肾、肾盂肾炎、结石、结核、肿瘤等引起的血尿统称为非肾小球性血尿。
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性，伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿，伴有大量的结晶，常提示结石引起的血尿。
(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦＜1g/24h。
(3)应用位相显微镜、扫描电镜等观察新鲜尿液中红细胞形态可判断其来源。红细胞大小不等、形态各异、皱缩、破裂、缺损或呈芽胞样变形红细胞＞80%，常提示为肾小球性血尿；红细胞形态均一，变形红细胞＜20%，常提示非肾小球性血尿；若尿中变形红细胞和正常形态红细胞数目基本相等称为混合性血尿，常提示肾小球损害的同时合并肾小球部位以下泌尿系的损害。新鲜尿标本用自动血细胞计算仪测定红细胞平均容积(MCV)和分布曲线，如MCV＜72fl且分布曲线呈小细胞性分布，常提示血尿来源于肾小球。此法快速、简便、可靠、特异性和敏感性均较高，并可克服检测者的主观误差。
值得提出的是血尿的数量并不能提示病变的部位，血尿的严重程度也不完全与原发病严重性相一致。约5%的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为微小的肾肿瘤，微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染，早期多囊肾，肾血管系统的病变和隐蔽的肾小球疾患等。对这些血尿病人宜定期追踪复查。