【血尿】的首次病程记录模板

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主诉：发现肉眼血尿/镜下血尿[具体时长]。

现病史： 患者[具体时间]无明显诱因出现[肉眼血尿/镜下血尿]，[描述血尿的颜色、是否伴有血凝块、是否为全程血尿等]，同时有无[尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热、水肿、高血压等伴随症状]。[血尿的发作频率、加重或缓解因素]。曾于[外院/诊所]就诊，行[相关检查及治疗情况]，效果[具体描述]。为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“血尿原因待查”收入院。

既往史：

1. [有无泌尿系统结石、感染、肿瘤、肾小球疾病、外伤等病史]

2. [有无高血压、糖尿病、血液系统疾病等病史]

3. 药物过敏史：[具体过敏药物]

4. 手术史：[手术名称及时间]

个人史：

1. 吸烟史：[有无，吸烟量及年限]

2. 饮酒史：[有无，饮酒量及年限]

3. 职业暴露史：[有无特殊职业接触史]

家族史：

1. 家族中有无泌尿系统疾病患者。

2. 有无遗传性疾病家族史。

体格检查：

1. 生命体征：体温[具体数值]℃，脉搏[具体数值]次/分，呼吸[具体数值]次/分，血压[具体数值]mmHg。

2. 一般情况：神志清楚，精神状态[良好/欠佳]，营养状况[良好/中等/不良]。

3. 全身检查：皮肤黏膜有无出血点、黄染，浅表淋巴结有无肿大。

4. 泌尿系统检查：双肾区有无叩击痛，输尿管走行区有无压痛，膀胱区有无充盈、压痛。

辅助检查：

1. 尿常规：红细胞[具体数量]，[是否有蛋白尿、白细胞等]。

2. 尿红细胞形态分析：[结果描述]

3. 血常规：血红蛋白[具体数值]，白细胞计数[具体数值]，血小板计数[具体数值]。

4. 肾功能：血肌酐[具体数值]，尿素氮[具体数值]。

5. 泌尿系统超声/CT：[描述检查所见]

初步诊断：血尿原因待查

诊断依据：

1. 患者发现[肉眼血尿/镜下血尿]。

2. 尿常规提示红细胞增多。

3. 目前相关检查暂不能明确血尿的具体病因。

鉴别诊断：

1. 肾小球源性血尿：多伴有蛋白尿、水肿、高血压等，尿红细胞形态分析以畸形红细胞为主。

2. 泌尿系统结石：常有腰痛，疼痛剧烈时可伴有血尿，超声/CT 可发现结石。

3. 泌尿系统感染：常有尿频、尿急、尿痛等症状，尿常规可见白细胞增多。

4. 泌尿系统肿瘤：多见于中老年人，无痛性肉眼血尿常见，影像学检查有助于发现肿瘤。

诊疗计划：

1. 进一步完善相关检查，如尿三杯试验、静脉肾盂造影、膀胱镜检查等，以明确血尿的病因。

2. 卧床休息，避免剧烈运动。

3. 多饮水，保持尿量充足。

4. 根据病情给予止血治疗。

5. 密切观察患者病情变化，包括血尿的颜色、量，有无其他不适症状等。