头晕8月，乱语1月余，双下肢乏力10余天

患者男，62岁，因“头晕8月，乱语1月余，双下肢乏力10余天”2016-8-17入院。

患者2015年12月份反复出现头晕，无天旋地转感，无行走不稳，到外院门诊就诊，查头颅MR可见"多发性腔梗、颈椎退行性变"（具体诊疗不详，未住院），回家后仍偶有头晕发作，2016年2月头晕发作时伴站立不稳，症状为发作性，持续时间短暂，再次到外就诊，查头颅CT示"左侧基底节区腔隙性脑梗塞"，2016年4月再次因相同症状到到外院就诊，并收入院，入院主诉为"右侧肢体无力伴头晕2+月，加重1周"，行全脑血管造影示"右侧椎动脉V-B交界处纤细，不排除夹层形成可能，左侧颈内动脉起始端轻度狭窄"，按脑梗死治疗好转后出院。2016年7月突发精神行为异常，主要表现为幻视、乱语，到外院就诊，头颅MR示“右侧小脑，右侧枕叶和左侧顶叶亚急性脑梗死，右侧尾状核变性，双侧额顶叶白质内和右侧岛叶缺血灶”，症状持续2天，出院诊断考虑"多发脑梗死"，好转后出院。出院后无明显异常，10余天前出现全身酸痛，后出现双下肢乏力，行走不便，偶有乱语，小便困难，并诉四肢、头发被触碰出现不适感，为进一步诊治收入我科。起病以来，胃纳可， 大便秘结，近期消瘦（具体体重减少不详）。

吸烟30余年，10支/天。

入院体查：血压100/68mmHg，心肺腹查体无特殊。神清，言语稍含糊，反应稍迟钝，双耳听力下降（家属诉听力下降已有数年），对答基本切题，查体基本合作。颅神经检查无明显异常，右上肢肌力4级，左上肢肌力4+级，双下肢肌力3级，四肢腱反射（+++），双侧掌颌反射（+），双侧腹壁反射对称，双下肢巴氏征（+），四肢浅感觉、深感觉无明显异常。脑膜刺激征（-），共济运动无法配合。

昨日出现发热/寒战，体温最高39.8℃，抽血培养，予退烧、抗感染后体温基本正常。今日出现血压下降，约80/53mmHg，予补液治疗，目前血压93/62mmHg。

2015-12-09外院门诊

血常规：红细胞(RBC)，4.35*10E+12/L，血红蛋白(HGB)，137g/L，红细胞压积(HCT)，0.40。白细胞，10.5*10E+9/L，NE%39.8%,LY%39.2%.肝肾功能、血脂无异常。

心脏彩超：主动脉弹性下降；心肌舒张功能下降，收缩功能正常；左心房稍扩大；前列腺稍大，肝胆脾胰泌尿系等无异常；双侧甲状腺无异常。胸片：双肺拟轻度支炎，颈椎增生性骨关节病，腰椎轻度骨质增生。头颅MR:散在多发腔隙性脑梗塞并缺血性脱髓鞘；慢性筛、上颌窦炎；颈椎退行性变。生理轴线变直，椎间盘变性膨大。

2016-02-19 外院头颅CT：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，老年脑改变。

2016-04-05外院头颅CTA：考虑左侧小脑小梗塞灶，轻度脑萎缩；右侧椎动脉颅内段纤细，右侧大脑前埃及A1段缺如，右侧大脑后动脉P1段纤细；左侧颈内动脉C1与C2移行处小突起，考虑血管发出处可能性大。

2016-04-09至04-12外院住院

血常规：白细胞9.2*10E+9/L红细胞(RBC)，3.49*10E+12/L，血红蛋白(HGB)104g/L。生化检查无明显异常。胸片心电图无异常。心脏彩超示左心舒张功能减低。全脑血管造影术示：“右侧椎动脉V-B交界处纤细，不排除夹层形成可能，左侧颈内动脉起始端轻度狭窄，余血管未见明显动脉瘤，血管畸形及狭窄影像征”

2016-07-12 外院头颅MR示：“右侧小脑，右侧枕叶和左侧顶叶亚急性脑梗死，右侧尾状核变性，双侧额顶叶白质内和右侧岛叶缺血灶，脑萎缩，右侧小脑后方蛛网膜囊肿，双侧筛窦炎。”

2016-07-12至7-20外院住院

住院血常规：红细胞(RBC)3.4910E+12/L，血红蛋白(HGB)100g/L，红细胞压积(HCT)，0.29。急诊生化：LDH 393U/L(114-240),HBDH 235U/L(72-182).AFP、CEA未见明显异常。