【病例讨论】病例分享——急性脑卒中急诊血管内介入治疗（3）

一般情况：患者女性，58岁，打工；
主诉：突发左侧肢体乏力4小时。
现病史：缘于2015-06-25早上09:30无明显诱因突然出现左侧肢体麻木、乏力，伴神志不清、言语含糊、头痛，无呕吐，无双眼上视、口吐白沫，无四肢抽搐、发热，就诊于当地医院，行头颅CT示“右侧大脑中动脉致密征、余未见明显异常”，为求进一步诊治，转诊我院，门诊遂拟“脑梗死”收入科。
既往史：“高血压病”史数年，未规则服药治疗，未监测血压，否认“糖尿病、心脏病”等病史。
查体：体温：36.3℃，脉搏：76 次/分，呼吸：18次/分，血压：147/81mmHg。心肺听诊无异常。神经系统：意识呈朦胧状，运动性失语，对答尚切题，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射正常，双侧眼球向右侧凝视。左侧鼻唇沟消失，伸舌居中，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体痛温觉、关节位置觉、图形觉检查减退。病理征未引出。NIHSS评分：18分。GCS评分：13分。
检查及结果： 血常规：白细胞计数10.15*10^9/L↑、粒细胞百分比80.91%↑。血生化全套：丙氨酸氨基转移酶45.4U/L↑、胆固醇6.42mmol/L↑、低密度脂蛋白胆固醇4.33mmol/L↑、尿酸345.8umol/L↑。凝血四项：D-二聚体0.83mg/L↑。心电图：正常。外院头颅CT：“右侧大脑中动脉致密征”。

本患者起病症状重，偏瘫完全、意识障碍、凝视，结合CT提示中动脉致密征，均提示大血管闭塞，静脉溶栓再通率低、出血转化风险高，入科谈话后时间已达4.5小时，跟家属沟通后，未予静脉溶栓直接转入导管室。

断端相对圆滑，结合发病年龄及高血压病史，考虑动脉粥样硬化狭窄后闭塞可能性大，予行球囊扩张术。

予行Solitaire支架取栓术，血管完全再通

因经济原因，拒绝右侧颈内动脉支架成形术。
本例与前二例相比较，同样为大血管闭塞，术后影像学完美，但是时间却长了，4小时30分前往导管室，4小时50分左右置鞘成功，5小时30分时开通颈内动脉，5小时50分时开通大脑中动脉。但结局却很不美丽，术后患者症状未改善，3天后复查CT提示大面积脑梗死、再灌注损伤，中线结构右偏。患者家属因经济原因要求转回当地医院治疗（外省），反复告知后签字出院，7天后随访，家属交待回家后未入院继续治疗，到家次日死亡。

本例患者发病机制有待商榷，在颈内动脉起始部粥样硬化重度狭窄的基础上出现急性闭塞，远端血管瘀滞，产生新鲜血栓，造成大脑中动脉急性栓塞事件？
与第二例对比，时间长了，与第一例对比时间短了，为何前二例效果很好，这例效果极差。考虑罪魁祸首“侧支循环”，对于侧支循环差者，不论静脉溶栓还是介入治疗，效果差、预后差，时间窗非常重要，虽然指南规定6小时，而临床上很多超过4.5小时甚至是3小时实现闭塞血管再通者，预后都不好。
老师们有没有这方面的经验分享下。