【专题讨论】探索永无止境-------危重患者的心律失常

我个人喜欢做老年危重患者的麻醉，危重患者常常伴有心律失常，这个真是一个难点，但同时又非常重要，每次碰到这种情况时既兴奋又紧张。痛苦的是，书上，指南，大牛都没有明确的指示，自己非常迷惘。发这个帖，真的是抛砖引玉，希望能采集到各位战友的闪光点。
A：ICU患者的心律失常和CCU患者的心律失常有什么重大区别？我个人认为CCU患者心律失常大多是因为冠脉缺血导致的，例如心梗。还有心功能不全导致心律失常。ICU患者心律失常的重要原因是高儿茶酚胺状态，伴或不伴缺氧，代酸，低血压，当然心功能不全也是一个重要因素。因此，ICU患者心律失常涉及许多复杂因素，处理起来非常困难，进退两难。
B：我们处理心律失常的顺序是什么？在患者处于紧急状态时如何取舍？我个人学习@虫哥 的大作，认为：1，纠正心脏电生理。2，增加心脏的供血。3，改善心脏的室壁张力。4，****一个正常的内环境。必须按照这个顺序处理。但同时，学习一位丁香园美国华人麻醉医生提出的：心律失常的处理必须在有良好冠脉灌注下纠正，这样成功率更高。这些是紧急情况下的处理顺序，如果不是紧急情况，那么全面改善对于纠正心律失常有着更好的效果。
C：今天的处理心律失常药物，值得推荐的，紧急情况下拿的出手的，我个人觉得就是胺碘酮，β受体阻滞剂，维拉帕米，肾上腺素，硫酸镁。有人说还有腺苷（问题是国内没有，用ATP代替，疗效呢？），心律平（危重患者大多伴有心功能不全，不知道是否最佳？），伊伐布雷定（这个很贵，还没有普及吧）。要么就是电复律。通常我们胸科手术因为手术刺激导致患者突发房颤，用双相除颤仪50-100j电复律一下。但是我还不敢用于危重患者。
D：很多年前晚上值班，一例肠梗阻患者需要手术，大约60-70岁，女性，既往无心脏病史，术前心电图显示频发室早，RonT，血压尚好。当时我吓得要死，反复劝患者转院，但是家属不肯，硬着头皮上了麻醉，未做任何特殊处理，最终预后良好。如今的我才知道RonT，如果R波落在T波的下降支而不是落在上升支，那么并不容易引起室颤。这个患者应该说是高儿茶酚胺状态导致的频发室早。麻醉对抗了这种高儿茶酚胺对心脏的毒性作用。
E：前些年一例89岁女性患者因为肠癌肠梗阻紧急手术，SBP70，心电图示：窦性心动过速，120？？频发房早，频发室早，多源性室早，1°房室传导阻滞。在去甲肾的保护下上了麻醉。令人惊奇的是血流动力学一改善，监护仪模拟导联上房早室早全部消失！但是术后清醒期，房早，室早又出现了，最终预后良好。
F：某次，一例70多岁的男性患者，因为“肺心病”在基层医院治疗一个月，突发肠梗阻紧急手术。入手术室一看，心率160-170！！肺心病患者的心率可难降了，也不敢用什么药物，在去甲的保护下上了麻醉，试着用了一点艾司洛尔，并无效果。但是手术进行约45分钟后，心率突然转为85次，一直持续到结束。考虑去甲强化了右心的收缩力，改善了肺动脉压/主动脉压的比值，增加了右心的灌注，心律得以转复。
G：6年前科室一个病例苏醒期心跳骤停？？肾上腺素处理后心率快，血压难以维持，多巴胺，阿拉明维持。我赶到后监护仪模拟导联一看，ST段压低非常明显，j点下移！！急喊心电图室，心电图示：快房颤伴差异性传导（心肌缺血）。怎么办？？我还是决定胺碘酮转复，推了75mg，心率又开始明显下降，又给肾上腺素，继续给75mg，心律转复了！！！心律一转复，血压就容易控制了。最终预后良好。用胺碘酮转复，其负性肌力作用，降低心率作用是不容忽视的。这种病人就是靠心率维持血压的。以今天的眼光看，应该电复律？是否会心跳骤停？？
H：前几年夜班，一例严重感染性休克患者手术，SBP70，心率快，全身湿冷，皮肤花斑，像大理石一样（书上的形容真的很恰当），去甲保护下上了麻醉，随着手术进行，去甲升压作用，心率开始降低，皮肤颜色明显改善，甚至肠管颜色改变都非常明显。正沉浸在夸奖中，突然发现患者开始出现频发室早。什么原因？急查血气，发现代酸更严重了，赶紧用了碳酸氢钠。严重的代酸会降低心脏的室颤阈值！！！考虑没有液体复苏，单纯靠升压药收缩外周，导致外周灌注不足，酸中毒加重！这个患者因肠瘘10天后又来手术。
I：ICU患者要高度警惕严重心动过缓！！！可能意味着心跳要停了。某次早晨6点，一例宫外孕严重失血性休克，进手术室，静脉无法开放，心率27次，血压无，点头样呼吸（随着缓慢，深的呼吸，脑袋抽动一下），立刻建立颈内静脉，给予肾上腺素100ug，立刻直接插管，直接手术。待血流动力学稍稍稳定后才给予麻醉。还有一次夜班，一例98岁老年女性脑外伤，家属一定要手术！在去甲的保护下上了麻醉，血流动力学平稳。但是过了一会儿，血压有下降趋势，心率还有严重下降趋势！什么原因？手术并没有到打开颅骨的步骤！！！一看吸入麻醉被徒弟开到正常人的浓度。赶紧泵上肾上腺素。很快心率血压恢复。最终，仅仅维持一个肾上腺素泵。
J：要高度重视药物对心脏的毒性？作用。一例剖宫产，在胎儿取出后子宫收缩不良，年轻的产科医生有些急，连续要求使用了一，二，三线收缩子宫的药物。这是我忽然发现监护仪模拟导联上心电图出现宽大，畸形？QRS波，但是P波还是有的，心率有下降趋势。我意识到心脏出现了巨大问题，这可不是危重病人，是产妇！！！考虑1，缩宫素类药物导致的冠脉收缩，心肌缺血，2，欣母配导致的肺动脉高压。还是考虑心室内差传，紧急给予麻黄素，希望提升一下心率。很快恢复正常了！
K：要重视去甲对心脏的增加室壁张力的作用。某次科室内一例心功能差的老年患者做股骨置换，在打骨水泥时突发心跳骤停。我赶去时，在心脏按压，我建议给予肾上腺素泵+去甲泵。有人建议给一个负荷量。人多手杂，去甲一推（量恐怕很大），监护仪导联突然出现我从未见过的心电图，全是直上直下的直线，根本看不出QRS波群，有创动脉血压波形也是直上直下的波形），数字显示心率170？血压220？，赶紧给予微量艾司洛尔，微量乌拉地尔。结果又维持不住，再次心跳骤停。不过，在给予大量去甲的情况下心律居然恢复了窦性！！最终送出了手术室。当然没有预后。还有一次，ICU一例脑梗患者，血压用多巴胺维持不住了，喊我去会诊，我建议给去甲。于是撤多巴胺，就在这么短短时间内血压不停的往下掉。本来我还想，即使撤了多巴胺至少能维持个几分钟。不料一分钟都不能维持！！赶紧给了去甲10ug，袖带压一量，还是下降。我可是真的急了，赶紧给予去甲50ug。血压迅速升到180，心率并没有出现增快，而是有所下降，同时出现几个宽大，畸形的室早。这个明显是去甲增加了后负荷，导致左室收缩末压急剧增高，心脏扩大。左室扩大是频发室早的一个重要因素！还好，去甲作用时间短。
L：要重视指南的处理。某次，床位上有一例脑梗病人，突发快房颤。请心内科会诊，给予西地兰0.2mg？但是效果并不理想。于是泵胺碘酮+去氧，效果不错！我的意思是无论如何，我们要尊重专科医生。指南上对于这种快房颤是建议给予洋地黄类药物，当然效果不理想，应该加量或同时加β受体阻滞剂。个人在处理房颤时，也很纠结。因为房颤往往伴随着心功能不全，一方面快房颤本身导致了心室充盈不佳，导致心排量降低，另一方面心功能不全导致左房压增高，容易诱发快心律。危重患者快房颤，主要原因有心功能不全，高儿茶酚胺状态。我倾向于强心药+β受体阻滞剂。问题是西地兰药效太差，起效时间长。个人在某些长期房颤患者（其实，麻醉科碰到的都是老房颤），使用胺碘酮控制心室率效果还是不错的。强心药麻醉科一般都用多巴酚，肾上腺素，米力农。问题是：多巴酚没有进货了！快房颤似乎不适合用肾上腺素（当然，因为心功能差用肾上腺素强心可以降低心率），于是只好用米力农了。
M：某些特殊疾病会导致心律失常。例如胆道疾病，往往患者会出现房颤，房早，甚至室早。胆囊疾病缓解或胆囊切除后，心率失常不见了。个人碰到一例年轻女性胆囊炎，住院期突发房颤，随着抗感染，消肿，房颤消失后手术。文献认为还是和迷走张力增高有关。（例如胸科手术房颤发生率很高）。另外，脑出血也会导致心律失常，不同部位的脑出血会引起不同的心律失常。某次一例脑外伤手术，术中血流动力学平稳，手术并未到关键步骤，突然，心电图连续出现几个宽大畸形QRS波。当时，我说可能又有脑出血。术后复查CT，对侧又有脑出血。
N：如今危重患者的心律失常真的很考验人。上个月，ICU喊气管插管，我跑过去一看，5天前的食道手术病人，气管插管后呼吸机控制，血氧仍然只有87%。泵艾司洛尔的情况下心率仍然在120。这种患者能手术吗？不可能！不料半个小时后胸外科紧急要求手术，入手术室后一看，右侧胸腔闭式引流瓶中半罐乳糜液。考虑胸导管损伤。问题是左肺呼吸音也听不到，说是前次手术时左侧胸膜破裂，可能淋巴液流入左胸。呼吸频率37次，心率200(室上速），SBP70，接麻醉机控制呼吸血氧85%，皮肤紫绀。真真是考验人啊！涉及危重医学液体复苏，心律失常的纠正，危重患者的麻醉，胸科麻醉的单肺通气。
O：抗心律失常药物也有风险。过去我在某医院急诊ICU进修时，碰到一例，患者因为用胺碘酮控制室早？室速？结果造成QT间隙延长，送到ICU，频发室颤。除颤好几次。最后用利多卡因控制。用维拉帕米转复室速，对某些患者效果是显著的，但是危重患者的心功能本来就差，钙通道的负性肌力也不能不考虑。β受体阻滞剂对于交感风暴，对于高儿茶酚胺状态，对于降低室颤的阈值是肯定的。但是其负性肌力作用，降低心率作用也限制了在心功能失代偿时的使用。个人对硫酸镁的使用越来越重视，某次患者术中频发室早，也找不出什么原因。于是艾司洛尔间断给予，硫酸镁泵注，结果室早消失了！硫酸镁要在血药浓度2mmol以上才起作用。
总之，发这个帖还是希望能得到更多的战友参与讨论，毕竟危重患者的心律失常处理很困难。大家集思广益。也迫切希望心内科高手能来指点指点。先谢谢来参与讨论的战友！